Sehayat ve Saglik

Uluslararası Yolculuk ve Sağlık

——————————————————————————–

Hazırlayan:Uzm. Dr. Kenan Hızel
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

Bağışıklama
Turistleri bağışıklamanın iki amacı vardır. Bunlar; turisti gezi boyunca karşılaşabileceği enfeksiyonlardan korumak ve dönüşte taşıyabileceği yeni bir enfeksiyonu ülkeye sokmamaktır. Yolculuk öncesi bağışıklamada genel kural olarak gezi tarihinden en az 10-14 gün önce aşıların tamamlanmış olması önerilmektedir. Bu süre hem yeterli bağışıklığın ortaya çıkabilmesi hem de gelişebilecek yan etkilerin gözlenebilmesi açısından önemlidir.

1.Rutin aşılar
İnfluenza-Pnömokok
İnfluenza mevsimi aralık ayında başlayıp kış mevsimi boyunca sürmektedir. Bağışıklamanın özellikle bu dönemden önce yapılması önerilmekte ve güney yarım küreye gideceklerin yaz aylarının orada kış mevsimine denk geldiğini akıllarında tutmaları gerekmektedir. Her iki aşı da özellikle kronik akciğer, kalp ya da metabolik hastalığı olanlarda ve 65 yaş üzerinde önerilmektedir. Aşıların bir arada verilmesinde sakınca yoktur. İnfluenza aşısının içerdiği suşlar her yıl Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre yenilendiğinden bağışıklanacak turistlerin o yılın aşısını kullanmaları gerekmektedir.

Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak-Suçiçeği Genelde çocukluk çağında görülen bu enfeksiyonlar erişkinlerde daha ağır hastalığa neden olmaktadır. Sağlık, yardım organizasyonları, göçmen kampları gibi bölge halkıyla yakın temasta olacak olan seronegatif kişilerin bağışıklanması önerilmektedir, ancak bu aşıların canlı aşı olduğu akılda tutulmalı ve kontrendikasyonları göz önünde bulundurmalıdır.

Poliomyelit
Dünya çapında aşılama ve polio eradikasyon programlarının uygulanması sonucu gelişmiş ülkelerin hepsinde polio eradike edilmiş ve günümüzde hastalığın halen görüldüğü üç büyük bölge kalmıştır. Bunlar; Güney Asya’da Afganistan, Pakistan, Hindistan, Batı Afrika’da Nijerya ve Orta Afrika’da Kongo Cumhuriyetidir. Türkiye’de ise halen özellikle Güney Doğu Anadolu bölgesinden olgu bildirilmektedir. Dünyada artan turizm nedeniyle gelişmiş olan ülkeler de tehlike altında olduklarından kendi vatandaşlarına 10 yılda bir rapel doz yapılmasını gündeme getirmişlerdir.

Polio aşısının iki formu bulunmaktadır. Bunlar; canlı oral (OPV, Sabin) ve inaktive parenteral (IPV, Salk) aşıdır. Tüm aşılar polio’nun üç serotipini de içermektedir. Çocukluğunda birincil aşılamayı tamamlamış (üç doz) turistlere, endemik bölgelere gitmeden önce tek doz OPV ya da IPV yapılması yeterlidir. Daha önce aşılanmamışların ise IPV ile birincil aşılamayı tamamlamaları önerilmektedir. Yeterli bağışıklığın oluşması için en az iki dozun yapılmış olması akılda tutulmalıdır. Daha önceden polio geçirenlerin bile aşılanmaları (diğer serotiplerle enfeksiyonu önlemek için) gerekmektedir. OPV, bağışıklığı baskılanmışlar ve onlarla yakın temasta olanlarda kontrendike olmakla birlikte salgın sırasında gebelerde kullanılabilmektedir.

Tetanoz-Difteri
Serolojik çalışmalar özellikle 40 yaş üstünde tetanoz-difteriye karşı bağışıklığın giderek azaldığını göstermiştir. Örneğin 1990′larda eski Sovyet Rusya’da salgınlar yapmış ve hastaların çoğunu erişkinler oluşturmuştur. Tropikal bölgelerde ise deri difterisi sıklıkla görülmektedir. Tetanozun gelişmekte olan ülkelerdeki insidansı yılda bir milyon olguya kadar çıkmaktadır.

Tetanoz ve difterinin ayrı aşı preparatları olsa da çocukluğunda temel aşılamayı almış erişkinlere, difteri dozu 1/8-1/10 oranında azaltılmış Td aşısının 10 yılda bir yapılması önerilmektedir. Yolculuk rapel doz için iyi bir fırsat olmaktadır. Yüksek riskli bir bölgeye gidilecekse aşılama aralığı beş yıla düşürülebilmektedir. Türkiye’de piyasada bulunan tetanoz aşılarının içeriğinde yalnız tetanoz toksoidi bulunmaktadır. Td formunda aşılar ise Sağlık Bakanlığı tarafından ithal edilmekte ve okullarda uygulanmaktadır.

2. Gerekli Aşılar
Sarı Humma
Hastalığın vektörü Aades ve Haemagogus cinsi sivrisineklerdir. Özellikle gündüzleri ısıran bu cins sivrisineklerin tek bir ısırıkları hastalığın bulaşması için yeterlidir. Hastalık sarılık, ateş, kanamalar ve komaya kadar giden tablolar ile ortaya çıkabilir ve 7-10 gün içinde olguların

% 20-50′si yitirilir. Özgül bir tedavisi yoktur. Dünyada en sık görüldüğü yerler tropikal Afrika ve Amazon bölgeleridir.

Sarı humma aşısı halen uluslararası belge gerektiren tek aşıdır. Endemik zondaki ülkelerin büyük kısmı bu belgeyi ülkeye girişte zorunlu tutmaktadır. DSÖ, ülkelere göre sarı humma bağışıklama önerilerini her yıl yenilediği bir kitapçıkta (yellow book) yayınlamaktadır. Bazı tropikal Asya ülkeleri (Hindistan ve çevresi) aynı cins sivrisinekleri bulundurduğundan ülkelerine hastalığı sokmamak amacıyla endemik zondan gelenlere sarı humma aşısını zorunlu kılmaktadır. Avustralya ve Bangladeş ise ülkelerinde vektör bile olmamasına karşın endemik ülkelerden transit geçenlerde bile aşı belgesini aramaktadır.

Sarı humma aşısı canlı-attenüe olup tek doz parenteral uygulanmaktadır. Bağışıklık 10 gün sonra başlamakta ve 10 yıl sürmektedir. Aşının en sık yan etkisi %10 olguda görülen 4-7. günlerdeki ateştir. Aşının yapılmaması gereken durumlar; yumurta allerjisi, gebelik ya da emziklilik, 6 aydan küçük bebekler ve immün yetmezliktir. Bu durumların varlığını hekimin aşı belgesinde belirtmesi gerekir. Aşının ısı ile kolayca inaktive olması nedeniyle soğuk zincire kesinlikle uyulması gerekmektedir. Ülkemizde aşı hava ve deniz limanlarındaki sağlık merkezlerinde bulundurulmaktadır.

Kolera
Vibrio Cholerae enfekte içecek ve iyi yıkanmamış, çiğ yiyeceklerden bulaşarak ciddi ishal sonucu dehidratasyon, şok ve hatta ölüme varan tablolara neden olmaktadır. Su ve besin hijyeninin iyi olmadığı ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada zaman zaman salgınlar yapabilmektedir. DSÖ 1988 den beri, turistlerdeki insidansın çok düşük bulunması (~1/100 bin) ve o yıllarda uygulanan parenteral aşının etkinliğinin de az olması (%50-62) nedeniyle öneri paketinden çıkartmış durumdadır.

Son yıllara kadar kullanılan parenteral aşının etkisi az ve koruyuculuk süresi kısadır (üç-altı ay). Aynı zamanda bu aşının yerel ve sistemik reaksiyona yol açma riski de fazla bulunmuştur. Günümüzde kolera aşısının iki farklı oral formu geliştirilmiştir. CVD 103-HgR(Orochol E, Berna) tek doz kullanılan canlı aşı olup yemekten en az bir saat önce alınmalıdır. Koruyuculuğu farklı kolera suşlarına karşı %62 ile %100 arasında bulunmuştur. Altıncı ayda rapel önerilmektedir. Diğeraşı olan inaktive tam hücre/rekombinant B koleratoksin subunit (WC/rBS) aşısının kullanımı ise bir iki hafta ara ile iki dozdur. Rapel süresi henüz saptanmamış olan bu aşının koruyuculuğu %86 dolaylarında bulunmuştur. Ancak her iki aşının da taşıyıcılığa ve 1992 de Bangladeş’te ortaya çıkan V. cholerae O139 suşuna karşı etkisi tam bilinmemektedir. Bu aşılar göçmen kampları gibi yerlerde uzun süre kalacaklara, aklorhidrisi olan, mide rezeksiyonlu ya da antiasid kullanan hastalara önerilebilmektedir.

3. Önerilen Aşılar

Hepatit A
Turistler arasında da en sık rastlanan hastalıklardan olan hepatit A özellikle kötü koşullarda hazırlanmış yiyecekler, sokaklarda satılan ev yapımı yiyecek ve içeceklerden bulaşmaktadır. Bu nedenle sırt çantası ile gezen ve kötü hijyenik koşullarda yaşayan turistlerde görülme oranı daha fazladır.

Parenteral uygulanan inaktive hepatit A aşısı etkili ve güvenlidir. İyi tolere edilmektedir. Erişkinlerde 1440 EL/ml içeren aşıdan altı ay ara ile iki doz yapılması önerilmektedir. Koruyuculuğu en az 10 yıldır, ancak aşı uygulanmadan önce sarılık öyküsü olanlarda ya da endemik bölgede en az bir yıl kalanlarda anti-HAV IgG bakılması önerilmektedir. Diğer aşılar ile birlikte yapılabilmektedir.

Endemik bölgeye gidecek olan turisti HAV enfeksiyonundan korumanın diğer bir yolu da immünglobulin (Ig) uygulanmasıdır. Özellikle iki haftadan kısa süre içinde yola çıkacaklara Ig (0.02- 0.06 ml/kg) önerilmektedir. Koruyuculuğu 4-6 ay sürmektedir. Ancak kızamık-kabakulak-kızamıkçık aşısının etkinliğini azaltabilmektedir. Sarı humma ya da polio aşıları ile benzer bir geçimsizlik gösterilmemiştir.

Hepatit B
Enfeksiyon yakın temas, kan ve vücud sıvılarıyla bulaşmaktadır. Coğrafik olarak en yaygın görüldüğü bölgeler Uzak Doğu ve Sahra çölü altında kalan Afrikadır. Orta endemisite alanı içine Türkiye ile birlikte Orta Doğu, eski Sovyetler Birliği, Kuzey Afrika, Orta ve Latin Amerika girmektedir.

Günümüzde rekombinan teknolojiyle üretilen Hepatit B aşısı altı aydan kısa süren gezilerde zorunlu olmamakla birlikte yüksek riskli bölgelerin yerel halkıyla yakın temas kuracak olan öğretmen, sağlık çalışanı gibi kişilere özellikle önerilmektedir. DSÖ 1989′dan beri tropikal ülkelere gidecek tüm turistlere önermektedir, ancak gelişmekte olan ülkelerde yaşayan, eşcinseller, sağlık personeli gibi riskli gruplarda bağışıklamadan önce anti-HBs bakılması uygundur. Yolculuk öncesi klasik aşı çizelgesinin tamamlanmasına yeterli zaman yoksa 0,7,21 gün ve 12 ay gibi hızlandırılmış programlar denenebilmektedir. Aşının belirgin bir yan etkisi ya da kontrendikasyonu yoktur.

Japon Ensefaliti
Etkeni Culex cinsi sivrisineklerle geçen bir flavivirusdur. Evcil domuzlar ise aracı konumundadır. Sivrisinekler daha çok gün batımı ve doğuşunda sokmaktadırlar ve ısırıkları ağrılıdır. Belirtili olgularda 6-16 gün içinde genel enfeksiyon tablosunu izleyen ateş, meningismus, konvülziyon ve daha sonra kranial sinir felçleri, üst motor nöron paralizileri ve komaya kadar giden bilinç değişiklikleri ortaya çıkmaktadır. Nörolojik sekel kalma oranı %70-80 olarak saptanmıştır. Asya’daki (Çin, Kore, Japonya, Güney Doğu Asya ve Hindistan’ın bazı bölgeleri) viral ensefalitlerin çoğundan sorumludur. Pirinç tarlalarının olduğu bölgelerde ve muson mevsiminde (Mayıs-Ekim ayları) enfeksiyon riski artmaktadır.

Turistlerin bağışıklanması genelde önerilmemekle birlikte kırsal kesime gidecekler, yolculuğun endemik mevsimde olması ve endemik alanda iki haftadan uzun kalış durumlarında bağışıklanmalıdır. Japon ensefaliti aşısı inaktive, saflaştırılmış fare beyninden hazırlanmaktadır. Aşı çizelgesi; deri altına 0, 7, 14-30. günlerde üç doz biçimindedir. Koruyuculuk üçüncü dozdan sonra %91 olarak saptanmıştır ve üç yıl kadar sürmektedir. Aşıya bağlı % 20 yerel, %10 ciddi sistemik yan etki (ürtiker, anjioödem, anaflaksi) bildirilmiştir. Yan etkilerin enjeksiyondan bir hafta sonra bile ortaya çıkabilmesi nedeniyle, aşının yolculuk tarihinden 10 gün önce yapılması önerilmektedir. Gebe ve bir yaşın altında olanlara kontrendikedir.

Kene Kaynaklı Ensefalit
Ixodes cinsi kenelerin insanlardan kan emerken bulaştırdıkları viral bir hastalıktır. Hastalık ateş, başağrısı, kusma ile birden başlamakta kısa zamanda meninks irritasyon belirtileri, konvülziyonlar tabloya eklenmekte ve %1-2 oranında ölümle sonuçlanabilmektedir. Özellikle Nisan-Ağustos aylarında Orta ve Doğu Avrupa’nın (İskandinavya, eski Sovyetler Birliği, Avusturya vb.) ormanlık alanlarında endemiktir.

Aşı, özellikle kene ısırığının sık görüldüğü Nisan-Ekim aylarında dağcı, kampçı, tarım işçisi gibi endemik bölgelerin kırsal kesiminde bulunacaklara önerilmektedir. Formalinle inaktive edilerek hazırlanan aşı bir-üç ay arayla iki doz ve ikinci dozdan 9-12 ay sonra üçüncü doz olmak üzere üç kez uygulanmaktadır, ayrıca 0, 7 ve 21. günlerde uygulanan hızlandırılmış bir çizelge de önerilebilmektedir. Aşıdan iki hafta sonra %95 serokonversiyon sağlanmakta ve en az bir yıl koruyuculuk sürmektedir. Bir yaşın altına kontrendikedir. Hastalıktan korunmada diğer bir yaklaşım ise kene ısırığını izleyen 96 saat içinde özgül immünglobulinin ısırık yerine uygulanmasıdır. Aşı ve özgül immünglobulin, hastalığın görüldüğü ülkelerde ticari olarak bulunmaktadır.

Kuduz
Bağışıklanma ile önlenebilen ölümcül hastalıkların başında gelmektedir. Avustralya, Yeni Zelanda, İngiltere, İspanya, Portekiz, İskandinavya, Japonya gibi bir kaç ülke dışında dünyada yaygın bir sağlık sorununu oluşturmaktadır. Özellikle Güney Amerika, Afrika ve Güney Doğu Asya’da endemiktir. Hindistan, Nepal, Tayland ve Filipinler dünyadaki en riskli bölgelerdir. Türkiye ise Avrupa ülkeleri arasında olguların en sık görüldüğü ülkedir. Dünyadaki olguların çoğu köpek ısırığı sonucu olmaktadır. Köpek ısırığına bağlı kuduz Hindistan, Güney Doğu Asya, Çin, eski Sovyetler Birliği, Afrika ve Güney Amerika’da sık bulunmuştur. Batı Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri’nde ise rakun, tilki, yarasa gibi vahşi hayvan ısırmaları önemli yer tutmaktadır. Enfeksiyon riski özellikle bir yaşından büyük çocuklar, bisiklet ya da sırt çantası ile gezen serüvenciler ve mağara gezginlerinde fazla olmaktadır.

Günümüzde önerilen aşı insan diploid hücrelerinde hazırlanan (HDCV) kuduz aşısıdır. Deri içine 0,1 ml ya da kas içine 1,0 ml uygulanabilmektedir. Bulaşım öncesi korunmada 0,7,21-28. günlerde, bulaşım sonrası korunmada kuduz immünglobulini ile birlikte 0,3,7,14 ve 28. günlerde aşılama yapılmalıdır. Turistlere sıtma profilaksisi için verilen klorokin deri içine yapılan kuduz aşısının etkinliğini azaltmaktadır. Bu nedenle klorokine başlamadan en az üç hafta önce, üç dozu tamamlamamış turistlere üç doz kas içi enjeksiyon uygulanmalıdır.

Meningokok
Afrika’da Sahra çölünün altında kalan, batıda Moritanya doğuda Etyopya’ya kadar uzanan bölge dünyanın menenjit kuşağı olarak adlandırılmaktadır. Asya’da Nepal, Hindistan, Pakistan ve Güney Amerika’da Arjantin, Brezilya salgınların görüldüğü başlıca ülkelerdir. Salgınlar özellikle kış ve bahar başlangıcında görülmektedir. Genel olarak turistler arasında seyrek görülmekle birlikte riskli bölgelere özellikle salgın zamanında gideceklerin bağışıklanması önerilmektedir. Suudi Arabistan 1987 deki hac sırasında görülen epidemiden sonra hacı adaylarına aşılamayı zorunlu kılmıştır. Aşının özellikle yapılması gereken gruplar asplenik ya da kompleman bozukluğu olan hastalardır.

Meningokok aşısı dört serogrubu (A,C,Y,W135) içeren polisakkarid bir aşı olup deri altına tek doz uygulanmaktadır. Bağışıklık 10 gün içinde gelişmekte ve iki yıl sürmektedir. Aşı; taşıyıcılığı önlememektedir. İki yaşından büyüklerde koruyuculuk çok yüksektir. İki yaş altındaki çocuklarda ise; serogrup A’ya bağışıklık üçüncü, serogrup C’ye bağışıklık 18. aydan sonra gelişmektedir.

Şarbon
Bacillus antracis’in etken olduğu bu hastalık özellikle gelişmekte olan ülkelerde, uygun dezenfeksiyon yapılmayan enfekte et, hayvan postu ve yün ürünleriyle bulaşmaktadır. Bu nedenle turistlerin ilk başta kuşkulu hayvan ürünlerinden uzak durmaları gerekmektedir. Veteriner ve kasaplara önerilen ölü bakteri aşısı iki hafta ara ile üç doz, altı ay aralarla üç doz ve en son yılda bir olmak üzere uygulanmaktadır. Şarbon aşısı rutinde turistlere önerilmemektedir.

Tifo
Hindistan, Mısır, Fas, Batı Afrika ve Peru hastalığın en çok görüldüğü ülkelerdir. Meksika, Haiti, Kuzey Afrika ve İran ise orta riskli bölgelerin başlıcalarıdır.

Tifo aşısının üç farklı formu bulunmaktadır ve yalnız S. typhi’ye karşı bağışıklık sağlarlar. Oral aşı (Ty21a) 0-2-4-6. günler olmak üzere dört doz, Vi kapsüler polisakkarid ve tam hücre inaktive parenteral aşılar tek doz uygulanır ve hepsinin etkinliği yaklaşık iki üç yıl sürmektedir. Oral aşı; antibiyotikler, OPV ya da meflokinle birlikte verilmemeli, en az üç gün beklenmelidir. Yemeklerden en az bir saat önce alınması gerekmektedir. Üç aydan küçük bebekler, gebe ve emziren kadınlar, akut ya da kronik sindirim sistemi hastalığı olanlar ve immün yetmezlikliler oral aşı kontrendikasyonlarını oluşturmaktadır. Parenteral aşılar diğer aşılar ya da antibiyotiklerle birlikte ve immün yetmezliklilere verilebilmektedir. Türkiye’de de Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü tarafından üretilen tam hücre aşının yerel ve sistemik reaksiyon geliştirme riski diğerlerine göre daha fazladır (piyasada satılmaz).

Veba
Kemiriciler tarafından taşınan ve insanlara pireler aracılığıyla geçen hastalık 1992 DSÖ kayıtlarında Brezilya, Çin, Madagaskar, Moğolistan, Peru, Mynamar, Vietnam ve Zaire’den bildirilmiştir. En son 1994 yılında Hindistan’da bir salgın saptanmıştır.

Veba aşısı yalnız vebanın endemik olduğu kırsal kesimlerde alan çalışması yapacak biyologlar gibi sınırlı sayıdaki kişilere önerilmektedir. Parenteral uygulanan aşının etkisi sınırlıdır ve üç doz yapıldıktan sonra gerekli durumlarda altı ayda bir yinelenmesi gerekmektedir. Uzun süren başağrısı, ateş halsizlik gibi yan etkileri saptanmıştır.

Yolculuk Boyunca Hastalanma Riski
Turistlerin karşılaşabileceği sağlık sorunları; yolculuk sırasında, gidilen yerde ve ülkeye geri dönüldüğünde olmak üzere üç gruba ayrılabilir.

Yolculuk Sırasındaki Risk
Yol boyunca karşılaşılabilecek en büyük risk kazalardır. İkinci sırada yer alan önemli mortalite ve morbidite riski ise kalp hastalıklarıdır. Çeşitli kalp hastalıkları, karın için operasyonları, kafa travmaları, beyin cerrahi girişimleri, bazı kan hastalıkları varlığında uçağa binme sakıncalıdır. (bkz. Uçak Yolculuğuna Uygunluk sayfa 254)

Araç tutmaları en sık 3-12 yaş çocuklarda, menstruasyondaki ya da gebe kadınlarda görülmektedir. Sırasıyla en sık gemi, uçak, araba ve trende görülen bu hastalığın etkilerini azaltmak için aracın ortasında oturmak, başı çok oynatmamak, tek bir noktaya bakmak ya da gözleri kapamak, olanak varsa aracı bizzat kullanmak önerilmektedir. Yiyecek ve alkol alınmaması araç tutma riskini azaltmaktadır. Etkisinin sınırlı olduğu bildirilmesine karşın meklizin gibi bazı ilaçların yolculuktan yarım saat önce alınması yararlı olabilir.

Uçak yolculuklarında karşılaşılan diğer bir sorun da “jet lag” etkisidir. Özellikle dört saat kuşağını aşan yolculuklardan sonra insan biyoritmindeki fizyolojik ve biyokimyasal (uyku, barsak hareketleri, idrara çıkma, melanin düzeyi…) değişiklikler sonucu ortaya çıkan bu durum, kendini dikkat azalması, uykusuzluk, halsizlik, başağrısı gibi belirtilerle göstermektedir. Etkiyi azaltabilmek için yolculuktan bir kaç gün önce gidilecek yerin zaman dilimine uygun davranmak yararlı olmaktadır. Ulaşılan yerde ise ilk dört gün akşamüstü 3-5 mg melatonin alınması ve yerel uyku zamanına dek uyanık kalınması (çay, kahve içilebilir) önerilmektedir.

Yolculuk sırasında en sık karşılaşılan enfeksiyon hastalığı ise besin zehirlenmeleridir, ancak tüberküloz gibi daha ciddi hastalıkların da bulaşabileceği bildirilmiştir.

Gidilen Yerdeki Risk
Gidilen bölgenin coğrafya ve iklim koşulları (yükseklik, nem, sıcaklık), o bölgedeki endemik enfeksiyonlar, kalınan süre ve mevsim, kişisel davranışlar, bağışıklık durumu ve yolculuk öncesi alınan koruyucu önlemler hastalanma riskini etkileyen başlıca etmenlerdir. Kazalar ve kalp hastalıkları tüm gezi boyunca turist için en büyük riskleri oluşturmaktadır. Enfeksiyon hastalıkları ise ölüm nedenlerinin oldukça düşük bir oranından (%1-3) sorumlu olmasına karşın morbidite oranları açısından önemli bir yer tutmaktadır. Orta ve Uzak Doğu Asya, Afrika ve Latin Amerika enfeksiyonlar için dünya yüzeyindeki en riskli bölgeler olarak tanımlanmaktadır (Türkiye, genel olarak düşük riskli bölgeler arasına girmektedir).

Turist İshali
Turistlerde en fazla görülen hastalıktır. Hastalığın görülme oranı; Batı Avrupa ve Kuzey Amerika’ya gidenlerde %10′dan az, Güney Avrupa (Türkiye dahil) ve uzak doğu adalarında %10-30 ve dünyanın geri kalanında %30′dan çoktur. Gelişmiş ülkelerden gelenler, son altı ayda tropikal ülkelere yolculuk yapmamışlar, kronik barsak hastalığı, aklorhidrisi ya da immün yetmezliği olanlar, altı yaşından küçük çocuklar ve genç erişkinler daha çok hastalanmaktadırlar. İshal özellikle gezinin ilk iki haftasında (%25-90) ortaya çıkmakta ve tedavisiz yaklaşık dört günde (1-30 gün) düzelmektedir. Hastalığın ana kaynağı iyi yıkanmamış ya da kirli suyla yıkanmış yiyecekler, açıkta satılan yiyecek ve içecekler, içeceklere konan buzlar ve kirli sularda yüzmedir. Sırasıyla en sık Escherichia coli (ETEC, EPEC,EIEC,EAgEC) (%10), shigella (% 5-15), ve salmonella (% 5), parazitler (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, crypyosporidium) (

Baş Dönmesi ve Araç Tutması
——————————————————————————–
Hazırlayan: Türk KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Vakfı

VERTİGO NEDİR?
Bazı insanlar denge problemlerini baş dönmesi olarak nitelendirirler. Çevrenin dönmediği bu denge bozukluğu bazen iç kulağa bağlı bir problemden dolayı ortaya çıkar. Bazı insanlar ise denge sağlamaktaki zorluklarını vertigo kelimesiyle açıklarlar. Bu kelime Latince “dönmek” fiilinden gelmektedir. Bu hastalar sıklıkla kendilerinin veya çevrenin döndüğünü söylerler. Vertigo çoğunlukla iç kulak probleminden kaynaklanır.

HAREKET HASTALIĞI VE DENİZ TUTMASI NEDİR?
Bazı insanlar uçağa bindiklerinde veya arabada bulantı hissederler, hatta bazen kusarlar. Bu duruma taşıt tutması denilir. Bir çok insan bu rahatsızlığı gemiye bindiği zaman çeker bu yüzden aynı olay olmasına rağmen buna deniz tutması denir. Deniz tutması sadece ufak bir rahatsızlıktır. Bunun dışında herhangi bir tıbbi bozukluğun ifadesi değildir. Ancak bazen yolcular bu rahatsızlıktan dolayı çok kısıtlanabilirler. Çok az bir kısmında da bu rahatsızlık yolculuk bitse dahi birkaç gün daha sürmektedir.

DENGE SİSTEMİNİN ANATOMİSİ
Baş dönmesi (Dizzines, vertigo) ve taşıt tutması denge sistemi ile ilgilidir. Uzay araştırmacıları bu duyguya uzaysal oriantasyon demektedirler. Denge sistemi iç kulaktadır ve beyine vücudun uzay içinde nerede olduğunu, pozisyonunun yönü, hangi yönde hareket ettiği ve dönüyor mu yoksa sakin durumda mı olduğunu bildirir. Denge duygunuz sinir sisteminin aşağıda belirtilen bölümleri arasındaki kompleks ilişkilerle sağlanmaktadır.

İç kulak (aynı zamanda labirent adını da almaktadır.) hareketin yönünü yani dönüp dönmediğini, ileri veya geri, bir yandan diğer yana ve yukarı veya aşağıya doğru olduğunu belirler.
Gözler vücudun uzay içindeki yerini (baş aşağı vs.) ve hareketin yönünü belirler.
Eklemlerde ve omurgada bulunan basınç reseptörleri vücudun hangi parçasının aşağıda olduğunu ve neresinin yere değdiğini belirler.
Kaslardaki ve eklemlerdeki algılama reseptörleri vücudun hangi parçasının hareket ettiğini belirler.
Merkezi sinir sistemi (beyin ve omurilik) daha önceki dört sistemden gelen uyarıları işler ve sonuçta koordinasyonu sağlanmış bir algılama ortaya çıkar.
Taşıt tutmasının bulguları ve baş dönmesi, merkezi sinir sistemine diğer dört sistemden birbirine zıt mesajlar geldiğinde ortaya çıkmaktadır. Örnek olarak fırtınalı bir günde uçağa bindiğinizi düşünün ve uçağınız hava akımlarından dolayı sallanmaktadır. Fakat gözleriniz bu hareketi algılamamaktadır. Çünkü bütün gördüğünüz uçağın içidir. Bunun sonucunda beyniniz birbiriyle uyuşmayan mesajlar almaktadır. Sizi bundan dolayı uçak tutabilir. Veya bir arabanın arka koltuğunda oturmuş kitap okuduğunuzu düşünün. İç kulağınız ve deri reseptörleriniz yolculuğun hareketini algılayacaktır. Ancak gözleriniz sadece kitabı görecektir. Bu nedenle sizi taşıt tutabilir. Gerçek bir tıbbi örnek vermek gerekirse bir darbeden dolayı yalnızca bir taraftaki iç kulağınızın hasarlandığını düşünün. Hasarlı iç kulak normal iç kulakla aynı mesajları göndermez. Bu beyine dönme eylemiyle ilgili yanlış bilgi verir. Kişi vertigodan veya dönüyormuş hissinden şikayetçi olabilir. Bazen bulantı da görülür.
HANGİ TIBBİ RAHATSIZLIKLAR BAŞ DÖNMESİNE NEDEN OLUR?

Dolaşım: Dolaşım bozuklukları baş dönmesinin en sık nedenleri arasındadır. Eğer beyniniz yeterince kan almazsa başınız dönmeye başlar. Hemen hemen herkes yatarken aniden ayağa kalktığında birkaç defa hissetmiştir, ancak bazı insanlar sık veya kronik nedenlerden ötürü baş dönmesi şikayetlerinde bulunurlar. Bu arterioskleroz (damar sertliği) dan dolayı olur. Bu rahatsızlık çoğunlukla yüksek tansiyon hastalarında, şeker hastalarında ve kan yağları yüksek olanlarda görülür. Bazen de kalp fonksiyonları yetersiz olanlarda veya kansızlık şikayeti olanlarda rastlanır. Bazı ilaçlar özellikle nikotin ve kafein beyne giden kan akımını azaltır. Dietteki çok miktarda tuz da kan akımının azalmasına neden olur. Bazen dolaşımında strese, sinirlenmeye veya gerginliğe bağlı olarak bazı bozukluklar olabilir. Eğer iç, kulak yeterince kan alamazsa daha özel bir baş dönmesi durumu olan vertigo ortaya çıkar. İç kulak kan dolaşımındaki değişikliklere çok hassastır. Bu yüzden beyin için bahsedilen zayıf kan dolaşımı durumlarının hepsi iç kulak için de geçerlidir.
Yaralanma: Kafatasında meydana gelen, iç kulağı da zedeleyen bir kırık sonrasında aşırı,kısıtlayıcı bir vertigoyla birlikte bulantı ve işitme kaybı gelişir. Baş dönmesi birkaç hafta sürer. Bu süre içinde normal taraf yavaş yavaş karşı tarafın fonksiyonlarını üstlenir.
Enfeksiyon: Virüslerden örneğin soğuk algınlığına neden olanlar iç kulağı ve onun beyinle olan sinir bağlantılarını etkileyebilirler. Bu kötü bir vertigoya neden olurken işitme genellikle etkilenmez. Buna rağmen bakteriler sonucunda oluşan enfeksiyonlarda hem denge hemde işitme fonksiyonlarının bozulmasına neden olur. Baş dönmesinin şiddeti ve iyileşme zamanı kırıklarda olduğu gibidir.
Allerji: Bazı insanlar allerjik oldukları besinlerle veya havadaki parçacıklarla karşılaştıklarında baş dönmesi veya vertigo ile karşılaşabilirler.
Nörolojik hastalıklar: Multipl Skleroz, sifiliz, tümör gibi sinir sistemini etkileyen hastalıklar dengenin bozulmasına neden olur. Bunlar nadir nedenler olmasına rağmen doktorunuz muayene sırasında bunları da düşünecektir.
ARAÇ TUTMASINA KARŞI NE YAPABİLİRİM?
Her zaman vücudunuzun hareketinin iç kulağınız ve gözleriniz tarafından aynı şekilde algılanabileceği bir yerde oturun. Örnek olarak arabanın ön tarafında oturup uzak manzaralara bakabilirsiniz veya geminin güvertesi ne çıkıp ufku izleyebilirsiniz yada uçakta cam kenarında oturup dışarıyı seyredebilirsiniz. Uçak yolculukların da hareketin en az olduğu kanat üstüne denk gelen koltukları tercih edin.
Eğer araba sizi tutuyorsa kitap okumayın yada zıt yöndeki koltuklara oturmayın.
Araç tutması olan bir başka yolcuyla konuşmayın veya onu izlemeyin.
Yolculuktan hemen önce yada yolculuk sırasında keskin kokulardan, baharatlı ve yağlı yiyeceklerden uzak durun. Araştırmalar halk arasında yaygın olarak kullanılan formüllerin etkinliğini bilimsel olarak kanıtlayamamıştır.
Doktorunuz tarafından tavsiye edilen ilaçlardan birini yolculuğunuzdan önce alın. Bu ilaçlardan bazıları reçetesiz olarak da satın alınabilir. Sakinleştirici veya sinir sistemini etkileyen ilaçlar için doktorunuzun reçetesi gerekir. Bazıları hap veya fitil şeklindedir bazıları ise (scopolamine) kulak arkasına yapıştırılabilen bantlar şeklindedir.
Şunu hatırlayın: Baş dönmesi ve araç tutması olaylarının büyük çoğunluğu hafiftir ve kişi bunu kendi kendine tedavi edebilir. Ancak ağır veya giderek daha da ağırlaşan vakalar Kulak Burun Boğaz, denge ve sinir sistemi konusunda uzman bir doktor tarafından takip edilmelidir.
DOKTOR BAŞ DÖNMESİ İÇİN NE YAPAR?
Doktorunuz baş dönmesini tarif etmenizi isteyecektir. Bunun bir göz kararması mı yoksa bir hareket hissi mi olduğunu, ne kadar sürdüğünü, işitme kaybı veya bulantı ve kusma olup olmadığını soracaktır. Hangi durumların baş dönmesi oluşturduğu da sorulabilir. Genel durumunuz, ilaç alıp almadığınız, kafa travması, son zamanlarda geçirilmiş bir enfeksiyon, ve kulağınızla, sinir sisteminizle ilgili birçok soruya cevap vermek durumunda olabilirsiniz. Doktorunuz kulağınızı, burnunuzu ve boğazınızı muayene ettikten sonra sinir sistemiyle ilgili bazı testler yapacaktır. İç kulak hem işitme hem de dengeyle ilgili olduğu için dengedeki bir bozukluk işitmeyi de etkileyecek veya bunun tersi olacaktır. Bu nedenle doktorunuz işitme testi (odiogram) isteyebilir. Bazı durumlarda kafatasınızın röntgenini, tomografisini veya manyetik rezonans ile görüntülenmesini veya iç kulağınızı uyarmak için kullanılan sıcak veya soğuk sudan sonra göz hareketlerinizi izleyecek bir test (elektronistagmografi – ENG) isteyebilir. Bazı durumlarda da kalbinizin değerlendirilmesini veya bazı kan testlerini önerebilir. Her hasta için her test gerekmemektedir. Doktorunuzun kararı hangi testlerin gerekli olduğunu belirleyecektir. Benzer olarak önerilen tedavi de konulan teşhis ile ilişkili olacaktır.

BAŞ DÖNMESİNİ AZALTMAK İÇİN NE YAPABİLİRİM?

Ani pozisyon değişikliklerinden kaçının. Örnek olarak yatar durumdan aniden ayağa kalkmayın veya bir taraftan diğerine ani olarak dönmeyin.
Aşırı kafa hareketlerinden (özellikle yukarı bakmak) veya hızlı baş hareketlerinden kaçının.
Dolaşımı bozacak (nikotin, kafein ve tuz) ürünlerinin kullanımını azaltın.
Baş dönmenize neden olan stresden, sinirlilikden uzak durun ve allerjiniz olan maddelere maruz kalmamaya çalışın.
Baş dönmeniz olduğunda araba kullanmak tehlikeli alet kullanmak veya merdiven tırmanmak gibi zarar verebilecek aktivitelerden uzak durun.

Uçak Yolculuğuna Uygunluk

——————————————————————————–

Yrd. Doç. Dr. Hakan Yaman, Beden Eğitimi ve Spor Öğretimi Bilim Uzmanı
Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi Spor Hekimliği AD, Isparta

Dr. Mehmet Ungan
ODTÜ Sağlık ve Rehberlik Merkezi, Aile Hekimliği Uzmanı

Tatile gitmeye hazırlanan ya da sık iş yolculuğuna çıkmak durumunda kalan bireylerin hekimliğini yapan, tedavi amacıyla hastasını gelişmiş bir merkeze göndermek durumunda kalan ya da tedavi sonrası hastasını yeniden geldiği yere geri göndermek zorunda olan hekimin karşısına, “acaba uçak yolculuğu hastam için uygun mu?” sorusu çıkmaktadır.

Hastaya önerilerde bulunmak ve onun uçuşa uygunluğunu değerlendirmek için var olan bazı göstergeleri ele almadan önce, bazı temel ilkelerden sözetmek gerekmektedir.

Eskiden basınç kabini olmaksızın alçak yükseklikte yolculuk yapılmaktayken, son 40 yıldır teknolojinin gelişmesiyle koşullar değişmiştir. Günümüzde uçaklar daha modernleşmiş, hızlı ve daha yükseklerde uçabilecek niteliktedir. Bu durumda var olan fizyolojik koşulların insanları akut sağlık sorunları ile karşı karşıya bırakma olasılığı nedeniyle, basınç kabini geliştirilmiştir. Bu kabin yardımıyla uçak kabininin içerisinde yeryüzüne benzer fizyolojik koşullar sağlanabilmiştir.

40000 ft’lik (12192 m) uçuş yüksekliğinde, kabin basınç yükseltisi 7000 ft’tir (2133.6 m). Bu da kabinde bulunan hava yoğunluğunun daha düşük olduğu ve 2300 m yükseltideki hava yoğunluğuna eşdeğer olduğu anlamına gelmektedir. Aynı biçimde oksijen parsiyel basıncı kabinde, deniz düzeyinde bulunan 160 mmHg’ ya göre daha düşüktür ve 110 mmHg dolaylarında bulunmaktadır. Arteryel oksijen saturasyon yüzdesi ise % 98-99′dan % 90-92′ye düşmektedir. Bu koşullar altında bedenin bazı fizyolojik dengeleme düzenekleri devreye girerler ve örneğin kalp atım sayısı bu sırada 5-15 atım/dakika artar, solunum sayısı da hafif artar ve solunum derinleşir. Sol ventrikülde hafif bir basınç artışı sözkonusu olur. Hipoksiye bağlı akciğer arteriollerinde daralmaya bağlı sağ kalbin yükü artar. Yükseltiye bağlı basınç etkileri yanısıra kabin klimalarına bağlı hava nemliliğinin %8-12 arasında olması nedeniyle havanın oldukça kuruduğunu da belirtmek gerekir. Ortam ısısı artık büyük bir sorun oluşturmamaktadır ve uygun biçimde ayarlanabilmektedir. İnsan bedenini etkileyebilen diğer bir olumsuzluk ise, uzun süreli hareketsizliktir. Bu durum özellikle otururken popliteal bölgeyi etkilemektedir ve alt ekstremitelerde ödemlere, hatta tromboembolik durumlara yol açmaktadır.

Uçuş sırasında olağandışı durumları bildiren uçuş raporları aracılığıyla uçuş sırasında gelişebilen sağlık sorunları hakkında bilgi edinmek olasıdır. Örneğin, 1988 yılında Lufthansa uçaklarında dokuz ölüm olgusu bildirilmiştir. Olguların yarısından çoğu kardiyak nedenlere bağlı olmuştur. IATA (Uluslarası sivil taşımacılık örgütü) 1977 ile 1984 yılları arasında uçuş sırasında kardiyak nedenlere bağlı 326 ölüm bildirmiştir.

Uçuş sırasında ortaya çıkabilecek sağlık sorunları şunlardır

*Öncelikle uygarlık hastalığı olan koroner arter hastalığından sözetmekte yarar vardır. NYHA ( New York Heart Association)’nın sınıflandırılmasına göre, NYHA 1′de bulunan bireylerin, yani yakınmaları olmayan bireylerin, uçakla yolculuğa çıkmalarında herhangi bir sakınca yoktur. NYHA 2′de bulunan hastaları, gelişebilecek uçuşa bağlı olası stresten kurtarmak için, uçuş öncesi hafif sedasyon anjina pektoris gelişimini engelleyecektir. NYHA 3′te bulunan bir bireyde, hafif bir eforla bile anjina gelişebilmektedir. Bu hastaların sedasyonu ve hastalığı bilen bir kişinin eşlik etmesi uygundur. Nitrogliserin ve kalsiyum kanal blokerleri içeren preparatların el altında bulundurulması gerekir. Bu evreye bir de KOAH eklenmişse oksijen vermek için, kabin havasından oksijeni yoğunlaştıran bir yoğunlaştırıcı araç ta bulundurmak gerekir.

NYHA 4′te bulunan bireylerin yolculuk amaçlı uçaklarda taşınmaları uygun değildir. Ancak ambulans uçaklarıyla taşınabilirler.

*Miyokard infarktüsü (MI) geçiren bireylerin uçuşa uygunluklarının değerlendirilmesi bireye özgü yapılmalıdır. İlke olarak komplike olmayan MI’da altı hafta kadar uçuşa kısıtlılık getirilmelidir. Ancak risk etmenlerinin varlığına ve infarktın genişliğine göre bu sürede değişiklik yapılabilir.

*Pacemakeri olan hastalar uçuş yolculuklarına katılabilirler. Ancak havaalanında güvenlik kontrolleri sırasında ayrıntılı bedensel incelemeyi talep edip, metal dedektörlerin içinden geçmemelidirler.

*Nedeni ne olursa olsun anemide, hemoglobinin 9-10 g/dl’nin altında bulunduğu durumlarda uçakla yolculuk sakıncalıdır. Zaten düşük olan oksijen satürasyonu nedeniyle, anemide miyokardın ve merkezi sinir sisteminin oksijen yararlanımı iyice tehlikeye girebilmektedir. Yolculuk gerekliyse bireye ototransfüzyon yapılmalıdır. Uçakla acil yolculuğun gerekli olduğu durumlarda, sürekli oksijen verilebilecek ambulans uçakları ile taşınmaları gerekir.

*Bronşial astımda, uçuş sırasında kandaki parsiyel oksijen düşüklüğü sıkıntı yaratacaktır. Ayrıca klimalara bağlı kuru hava ortamı, uçuşa bağlı gelişen anksiyete ve diğer yolcularla olan yakın temas astım krizine neden olabilir. Bu nedenle yolculuk sırasında hastanın ilaçları yanında bulundurulmalıdır. İlaç olarak; beta adrenerjik, teofilin, glukokortikoid, antihistaminik, antibiyotik ve adrenalin bulunursa iyi olur. Tek enjeksiyonluk adrenalin özellikle astımlılarda bir yaşam sigortası görevi yapacaktır.

Buna ek olarak kriz anında oksijenin verilmesi durumun şiddetlenmesini engelleyecektir. Bronşial astımı olan bireylerin, uygun koşullar yaratıldığı taktirde uçakla yolculuk yapmalarının sakıncası yoktur.

*İster karada ister havada olsun amfizem büllerinin açılıp, pnömotoraks oluşturması olasıdır. Uçak kabininde azalmış hava basıncı nedeniyle, pnömotoraksı olan bireylerin uçakla yola çıkmaları doğru değildir. İlk kez ortaya çıkan ya da yineleyen spontan pnömotoraksın, gelişmesinden 6-8 hafta sonra uçmaya izin verilmelidir, çünkü plevranın yapışması ve nedbeleşmesi o kadar sürmektedir.

*Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan bireyler uçuş öncesi değerlendirmeye alındıklarında, planlanan uçuş yüksekliğindeki hipokseminin derecesi de gözden geçirilmelidir. Gereğinde oksijen verilmesi önerilir ve uçakta bu koşulların sağlanması için istemde bulunulur.

Günümüzde hava yolculukları sırasında PaO2 değerinin 50 mmHg’dan yüksek olması önerilmektedir. Nazal kanül aracılığıyla verilecek dakikada 2-3 litre oksijen, 8000 fitteki oksijen basınç açığını karşılayabilir ve PaO2′yi 50 mm Hg’nın üzerinde tutar. Evde sürekli oksijen desteği uygulanan hastaların bunu, uçuş sırasında da sürdürmesi gerekir. Uçuş sırasında gereksinim duyulan oksijen miktarının fazlalığı nedeniyle oksijen dakikada 1-2 litre arttırılır.

Evde oksijen tedavisi almadan gezebilen birçok KOAH olgusu, 50 mmHg’nın altındaki PaO2 değerlerini kısa süre kaldırabilmektedir. Bu olguların başka hastalıkları yoksa, sorunsuz başka bir uçak yolculuğu yapmış ve klinik bakımdan stabil iseler, yolculuğa izin verilebilir. Oksijen gereksinimi ve diğer risk faktörleri iyice değerlendirilmiş KOAH olgularının uçak ile yolculukları tehlikesiz olacaktır.

*Metabolik hastalıklar uçakla yolculuk için bir engel değildir. Uçakla yolculuk diyabetik için, hastalığına ilişkin donanımını yanında bulundurmadığı durumda bir sorun haline gelebilir. Burada bazı beklenilmeyen durumlar dikkate alınmalıdır, örneğin havaalanında ya da uçakta uzayan bekleme sürelerine bağlı yemek yiyememe, zaman boylamlarının geçmesiyle saat farklarına uyum sorunları, özellikle insüline bağlı diyabetiklerde sorun yaratabilmektedir.

Yolculuğa çıkan diyabetik yanında çok dilde yazılmış bir diyabetik kimliği, kan şekeri ölçme aleti, idrar inceleme gereçleri ve yeterince ilacından ya da enjektör ve insülinden (ışıktan uzak, 0-40 derece arasında depolanmalı) bulundurmalıdır.

Hipoglisemi gelişiminde eşlik eden kişinin elinin altında 1-2 ampül glukagonun ya da yeterli şekerin (glukozun) bulunması yaşam kurtarıcıdır.

Ayrıca yolculuk öncesi diyabetiğin göz dibi muayenesi yapılmalıdır. Hemoraji varsa uygun tedaviyle onarılmalıdır, çünkü yolculuk sırasında bu lezyon daha da genişleyebilir.

Diyabetikler ilaçlarını ve insülinlerini el çantasında bulundurmalıdırlar, ayrıca zamanında hava yollarına diyet istemlerini bildirirlerse uygun beslenme olanağına da sahip olabilirler. Bu uygun diyet sunumu diğer sağlık sorunları ve diyet seçimleri için de geçerlidir (hiperlipidemi, glutensiz, vejeteryen ve bazı dinlere özgü diyetler).

*Kronik böbrek yetmezliği (KBY) olan bireylerin gidecekleri yerde tıbbi bakımını üstlenecek ve diyalizini yapabilecek birimler olduğu zaman tatil yapmaları sakıncalı olmamaktadır. Ancak dolaşım dengesizliği, kalp yetmezliği ve belirgin bir osteopatisi ya da transplantasyona gereksinimi olan bireylerin yolculuk yapmaları yasaklanmalıdır. Bunlar dikkate alınırsa ve gidecekleri yerde gereken koşullar sağlanırsa, KBY olan hastalar sağlıklı bireyler gibi yolculuk ve tatil yapabilirler.

*Bedenin üç boşluğuna yapılan girişimlerde, uçuşa uygunluk farklı biçimlerde değerlendirilir:

Tümör çıkarılması ya da anjiyoplastik amaçlı kraniyotomilerden sonra 6-12 ay uçuşa izin verilmemelidir.

Torakotomilerden 4-6 hafta sonra uçuşa uygunluk izni verilir. Özel uçaklı ambulans sistemleri ile by-pass ameliyatı geçiren hastalar girişimden 2-3 hafta sonra evlerine uçakla dönebilmektedir.

Laparatomi sonrası sütürlerin kaynaması için 6 hafta süre tanınmalıdır. Cerrahi yara tam iyileşmeden uçuşa izin verildiği taktirde, uçak kabininde oluşabilecek ani basınç değişiklikleri ani dekompresyonlara neden olacaktır. Barsak gazları batın içi sütürleri zorlayıp açılmalarına yol açabilir.

Uçak yolcuğunda, yüksek dağlarda bulunurken ya da denize dalarken olduğu gibi, ani basınç değişiklikleri ile sıklıkla barotravma diye adlandırdığımız sorunlar ortaya çıkar. Bu ya tuba auditivanın işlevsel bir sorunu uçuş sırasında kulak ağrısı, kulakta bası hissi ve işitme azlığı yakınmalarını doğurur. Bu hastalarda dekonjestanların kullanımı yararlıdır. Ancak akut sinüzit ve otit gibi, yeni ve bulaşıcı olma aşamasında olan tüm enfeksiyonlu bireyler uçuşa uygun değillerdir.

*Epilepsilerde genel anlamda uçak yolculukları için bir engel bulunmaz. Ancak uçuşa bağlı artan stres bir konvülziyonu ortaya çıkarabileceği için, bu bireyler ek olarak sedatize edilmelidirler ve antiepileptiklerin dozunun arttırılması uygun olacaktır.

*Glokom uçuş için bir engel göstermese de katarakt ameliyatı olan ya da retina dekolmanı ameliyatı yapılan bireyler en az 4 hafta uçmamalıdırlar.

*Gebeliğin serolojik tanısından ultrasonografik tanısına dek geçen sürede yolculuklardan kaçınmakta yarar vardır, çünkü bu dönemde spontan abortus oranı % 14′lerde bulunmaktadır. Düşük olması durumunda, anne kendini suçlayabilmektedir.

Önceden ekstrauterin gebeliği gelişmiş olanlar, gelişen yeni gebelikte bir yeni ekstrauterin gebelik dışlanılmadan ya da tatil yapacağı yerde buna uygun tıbbi yaklaşım sergilenilemeyeceği durumlarda yolculuktan kaçınmalıdır.

Gebeler için en uygun yolculuk ve tatil yapma 18-26. gebelik haftaları arasında olmalıdır. Plasenta previa ultrasonografik olarak dışlandıktan sonra, çoğul gebelikte ve önceki gebeliklerde var olan gebelik toksemisi bu haftalar arasında tatili engellemez. Üçüncü trimesterde yapılacak tatil ve yolculuktan önce obstetrik muayene yenilenmelidir, sorun yoksa, özellikle primipar hanımlara doğum eyleminin erken bulguları hakkında bilgiler verilerek, tatil yapmalarına izin verilmelidir.

Ancak var olan ya da beklenilen gebeliğe ilişkin ya da eşlik eden sorunlar ortaya çıkarsa yolculuk ve tatil yapmaları yasaklanmalıdır:

Hidramniyos, oligohidramniyos, plasenta yetmezliği ve intrauterin gelişme geriliği, erken doğum eylemi, servikal yetmezlik, Rh uygunsuzluğu, yineleyen idrar yolları enfeksiyonu, gebelik toksemisi ve diyabetes mellitus gibi.

Sıkça sorulan, “uçak yolculukları fetusu hipoksemiye sokabilir mi?” sorusuna “hayır” denilebilir. Yalnızca kabin içi basınç değişimlerine bağlı sorunlar oluşabilir, ama burada da uçakta acil durumlarda kullanılan oksijen maskeleri sorun yaşanmasını engeller. Uçuşun gebe ve çocuk üzerinde yaratabileceği bazı olumsuz etkiler şunlardır:

Kapalı boşluklarda havanın genişlemesi (aerotis, barosinusitis, şişkinlik), uzun süre oturmaya bağlı artmış tromboemboli riski ve “jet lag” ya da sirkadiyen ritim bozukluklarına bağlı uykusuzluk ve uyku düzensizlikleri.

Özetle, birçok hava yolu şirketine göre gebelikte hesaplanan olası doğum tarihine dört hafta kalana dek sorunsuzca uçulabilir. Ancak bazı havayolu şirketleri 28. haftadan sonra uçuşa uygunluğa ilişkin hekim raporu istemektedirler. O nedenle uçuş koşullarını ilgili hava yollarından öğrenmek gereklidir.

Yukarıda ki bazı sağlık sorunları ve fizyolojik değişimler için geçerli olan genel ilkeler çerçevesinde herbir bireyin ayrı ayrı değerlendirilmesi gerekmektedir. Havayollarında standart formlar bulunmaktadır. Bir yüzü hastanın hekimi tarafından doldurulur, diğer yüzü ise havayollarının tıbbi departmanınca doldurulur ve böylece uçuş için uygun önlemler zamanında alınmış olur. Birçok havayolu şirketinin uçtuğu varış noktalarında bulunan anlaşmalı hekimlerden yardım ya da uçuşa uygunluğa ilişkin bilirkişilik yapmaları istenebilir.

Uyku ve Trafik Kazaları

——————————————————————————–

Hazırlayan:Prof. Dr. İ. Hamit Hancı, Ege Ü. Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı -Trafik Gönüllüleri Derneği Başkanı
Dr. Burcu Eşiyok, Osmangazi Ü. Tıp Fak. Adli Tıp AD

Uyku ilişkili kazalar kazalar açısından en çok risk altında olan sürücüler
Yolculuk öncesi öneriler
Uykulu sürücüler için öneriler
Trafik; yol, araç ve insan üçlüsünden oluşmakta, bunlardan herhangi birinde oluşan bozukluk trafik kazalarına neden olmaktadır. Trafik kazaları tüm ülkelerde önemli bir sorundur. ABD’de kazaların, 4. ölüm nedeni olduğu ve motorlu araç kazalarının %51 ile en çok ölüme neden olan kaza türü olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde farklı bölgelerde yapılan araştırmalarda adli olayların büyük bölümünü trafik kazalarının oluşturduğu görülmektedir. İstatistiklere göre 1998 yılında ülkemizde 440.149 trafik kazası olmuş, 4.935 kişi ölürken 114.552 kişi yaralanmıştır. Bu sayı olay yerinde ölenleri içermekte, kazadan sonra hastaneye kaldırılıp orada yaşamını yitirenleri içermemektedir. Oysa DSÖ kazadan bir ay sonraya kadar ölümleri trafik kazası ölümü olarak kabul etmektedir. Bu nedenle yılda büyük olasılıkla 10 bin kişin ülkemizde trafik kazası kurbanı olduğu söylenebilir.
Trafik kazalarında aşırı hız, alkol alımı, tehlikeli araç kullanmanın yanında uykusuzluk da önemli bir nedendir.

ABD Ulusal Otoyol Trafik Güvenliği Yönetimi yıllık tüm kazaların yaklaşık %1,5′inde temel nedenin uykusuzluk ve yorgunlukla ilişkili olduğunu tahmin etmektedir. İngiltere, Norveç ve İsviçre’de yapılan farklı çalışmalarda %1-16 arasında değişen oranlar bildirilmiştir.

Uyku ilişkili kazalar kazalar açısından en çok risk altında olan sürücüler;

a) Uykusu bozulmuş ya da yorgun sürücüler

Mola vermeksizin uzun süre araç kullananlar,
Gece, öğleden sonra ve normalde uyuduğu saatlerde araç kullananlar,
Uyku yapan ilaçlar ya da alkol alanlar,
Tek başına araç kullananlar,
Uzun, kırsal, sıkıcı yollarda araç kullananlar,
Sık yolculuk edenler,
İngiltere’de yapılan araştırmada uyku ilişkili kazaların saat 02.00, 06.00 ve 16.00 dolaylarında 3 pik yaptığı saptanmıştır .
b) Genç sürücüler

Uyku ilişkili kazaların geç kalma eğiliminde olan, az uyuyan ve gece araba kullanan gençlerde yaygın olduğu saptanmıştır. Kuzey Carolina’da bu tür kazaların %55′inin 25 yaş ya da daha genç kişilerce yapıldığı, sürücülerin %78′nin erkek olduğu görüldü. İngiltere ve Norveç’te yapılan çalışmalar da benzerdi.

c) Vardiyalı çalışan sürücüler

ABD’de 25 milyon insan vardiyalı olarak çalışmaktadır. Bu alışılmadık programlarla çalışanların %20-30′unun yorgunluk ilişkili araba kazası geçirdiği saptanmıştır. Özellikle gece vardiyasından eve dönüş tehlikeli olmaktadır.

d)Ticari araç sürücüleri

Özellikle kamyon sürücüleri yorgunluğa bağlı kazalara eğilimlidir. Kamyon sürücülerinde uyku apnesi olarak adlandırılan uyku ve solunum bozukluğu yüksek oranda görülebilir. Tüm ağır kamyon kazalarının en az %30-40′ında sürücünün yorgunluğunun, katkıda bulunan etmenlerden biri olduğu ileri sürülmektedir.

e)Tanı konulmamış uyku bozuklukları olan sürücüler

Uyku bozukluklarının kazaları arttıran bir risk etmeni olduğu bildirilmiştir. Kronik insomnia (uykusuzluk), uyku apnesi ve narkolepsi gibi aşırı gündüz uyuklamasına neden olan bozukluklar olasılıkla 30 milyon ABD yurttaşında görülmektedir. Uyku bozukluğu olan pek çok kişi tanısız ve tedavisiz kalmaktadır. Örneğin; uyku apnesi orta yaşlı erkeklerin %4′ünde, aynı yaş grubundaki kadınların %2′sinde bulunmaktadır. Bu bozukluk kaza riskini 3-7 kat arttırmaktadır.

İngiltere’de yapılan araştırmada uyku ilişkili kazaların şu kriterlerle saptandığı belirtilmiştir:

Sürücünün alkolmetre ve kan alkol düzeyinin yasal limitin altında olması,
Aracın yoldan çıkmamış ya da başka bir aracın arkasına çarpmamış olması,
Fren izlerine rastlanmaması,
Araçta mekanik bir sorun olmaması,
İyi hava koşulları ve görüşün açık olması,
Hız ve öndeki araca çok yakın kullanmak gibi nedenlerin eliminasyonu,
Olay yerine gelen polis memurlarının temel neden olarak uyuklamaktan kuşkulanması,
Kazadan hemen birkaç saniye önce sürücünün çıkış noktasını ya da çarptığı aracı açıkça görmesi.
McCartt ve arkadaşlarının 593 uzun yol kamyon şöförüyle yüzyüze yaptıkları görüşmelerde, sürücülerin oldukça büyük bir kısmının direksiyonda uyuduklarını saptamışlardır. Sürücülerin %47,1′i daha önce, %25,4′ü ise son bir yıl içinde direksiyonda uyuduklarını söylemişlerdir.
ABD’de uyku nedenli kazaların, yıllık 23.318 ölüm ve 1.907.072- 2.474.430 sakatlığa yol açan yaralanma ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bunun giderinin ise 43.15-56.02 milyar dolar olduğu sanılmaktadır.

Uyku ilişkili kazaları engellemede etkili olabilecek önlemler:

1) Yolculuk öncesi öneriler

Sürücü iyi bir gece uykusu uyumalıdır. Bireysel farklılık göstermekle birlikte, ortalama 8 saatlik bir gece uykusu gereklidir.

Uzun yolculuklar bir arkadaşla birlikte yapılabilir. Yolcular yorgunluk belirtilerini fark ederek ya da aracı sıra ile kullanarak yardımcı olabilirler.
Her 100 mil (yaklaşık 160 km) ya da iki saatte bir düzenli molalar verilebilir.

Alkol ve performansı azaltan ilaçlar kullanılmamalıdır. Alkol ve yorgunluk birbirlerinin etkilerini arttırır.
Sık olarak gündüz uyuklaması, gece uyumakta zorluk ya da her gece yüksek sesle horlama gibi yakınmalar varsa uyku bozuklukları açısından bir doktora danışılmalıdır.
2) Uykulu sürücüler için öneriler

Yorgunluğun uyaran işaretlerine dikkat edilmelidir.
Araba kullandığı son birkaç kilometreyi anımsamıyorsa,
Yolda sağa-sola sapıyor ya da yolda ya da yol kenarında bulunan, sürücüyü hız ve yol sınırı açısından uyaran bariyerlere çarpıyorsa,
Dalıyor ya da dikkatini toplayamıyorsa,
Sık sık esniyorsa,
Gözlerini açık tutmakta zorlanıyorsa,
Önünüzdeki arabaya çok yakın kullanıyor ya da trafik işaretlerini kaçırıyorsa,
Başını tutmakta zorlanıyorsa,
Aracı ani duruş ve kalkışlarla sarsa sarsa kullanıyorsa uyuma tehlikesinin olduğunu bilmelisiniz.
Yalnızca radyoyu açmakla yetinmeyin, pencereyi de açın ve onu uyanık tutmak için diğer “numaraları” deneyin.
Mola vermek için güvenli bir yer bulun
Trafikten uzak, güvenli bir alana gidin ve kısa bir süre (15-45 dakika) uyumasını sağlayın.
Eğer gerekiyorsa kısa süreli uyanıklık için kahve başka kafeinli içecekler alın (kafeinin kan dolaşımına geçmesi yaklaşık 30 dakika alır).
3) Yol değişiklikleri Anayollardaki hız kesici ve yol kenarını belirleyen bariyerler sürücüyü yoldan çıktığı an uyarabilir. Tekerlekler bu bariyerlere çarptığında oluşan sarsıntı ve gürültü anayollardaki, aracın yoldan çıkmasına bağlı kazaları önlemede oldukça etkili olabilir. Kazalardaki kesin azalma bilinmemekle birlikte çalışmalar %15-70 oranında azalma bildirmektedir. Sürücü bu bariyerlere çarptığında yorgun olabileceğini düşünerek dinlenmelidir.