Bagisiklama ve Asilar

Uluslararası Yolculuk ve Sağlık

——————————————————————————–

Hazırlayan:Uzm. Dr. Kenan Hızel
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

Bağışıklama
Turistleri bağışıklamanın iki amacı vardır. Bunlar; turisti gezi boyunca karşılaşabileceği enfeksiyonlardan korumak ve dönüşte taşıyabileceği yeni bir enfeksiyonu ülkeye sokmamaktır. Yolculuk öncesi bağışıklamada genel kural olarak gezi tarihinden en az 10-14 gün önce aşıların tamamlanmış olması önerilmektedir. Bu süre hem yeterli bağışıklığın ortaya çıkabilmesi hem de gelişebilecek yan etkilerin gözlenebilmesi açısından önemlidir.

1.Rutin aşılar
İnfluenza-Pnömokok
İnfluenza mevsimi aralık ayında başlayıp kış mevsimi boyunca sürmektedir. Bağışıklamanın özellikle bu dönemden önce yapılması önerilmekte ve güney yarım küreye gideceklerin yaz aylarının orada kış mevsimine denk geldiğini akıllarında tutmaları gerekmektedir. Her iki aşı da özellikle kronik akciğer, kalp ya da metabolik hastalığı olanlarda ve 65 yaş üzerinde önerilmektedir. Aşıların bir arada verilmesinde sakınca yoktur. İnfluenza aşısının içerdiği suşlar her yıl Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre yenilendiğinden bağışıklanacak turistlerin o yılın aşısını kullanmaları gerekmektedir.

Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak-Suçiçeği Genelde çocukluk çağında görülen bu enfeksiyonlar erişkinlerde daha ağır hastalığa neden olmaktadır. Sağlık, yardım organizasyonları, göçmen kampları gibi bölge halkıyla yakın temasta olacak olan seronegatif kişilerin bağışıklanması önerilmektedir, ancak bu aşıların canlı aşı olduğu akılda tutulmalı ve kontrendikasyonları göz önünde bulundurmalıdır.

Poliomyelit
Dünya çapında aşılama ve polio eradikasyon programlarının uygulanması sonucu gelişmiş ülkelerin hepsinde polio eradike edilmiş ve günümüzde hastalığın halen görüldüğü üç büyük bölge kalmıştır. Bunlar; Güney Asya’da Afganistan, Pakistan, Hindistan, Batı Afrika’da Nijerya ve Orta Afrika’da Kongo Cumhuriyetidir. Türkiye’de ise halen özellikle Güney Doğu Anadolu bölgesinden olgu bildirilmektedir. Dünyada artan turizm nedeniyle gelişmiş olan ülkeler de tehlike altında olduklarından kendi vatandaşlarına 10 yılda bir rapel doz yapılmasını gündeme getirmişlerdir.

Polio aşısının iki formu bulunmaktadır. Bunlar; canlı oral (OPV, Sabin) ve inaktive parenteral (IPV, Salk) aşıdır. Tüm aşılar polio’nun üç serotipini de içermektedir. Çocukluğunda birincil aşılamayı tamamlamış (üç doz) turistlere, endemik bölgelere gitmeden önce tek doz OPV ya da IPV yapılması yeterlidir. Daha önce aşılanmamışların ise IPV ile birincil aşılamayı tamamlamaları önerilmektedir. Yeterli bağışıklığın oluşması için en az iki dozun yapılmış olması akılda tutulmalıdır. Daha önceden polio geçirenlerin bile aşılanmaları (diğer serotiplerle enfeksiyonu önlemek için) gerekmektedir. OPV, bağışıklığı baskılanmışlar ve onlarla yakın temasta olanlarda kontrendike olmakla birlikte salgın sırasında gebelerde kullanılabilmektedir.

Tetanoz-Difteri
Serolojik çalışmalar özellikle 40 yaş üstünde tetanoz-difteriye karşı bağışıklığın giderek azaldığını göstermiştir. Örneğin 1990′larda eski Sovyet Rusya’da salgınlar yapmış ve hastaların çoğunu erişkinler oluşturmuştur. Tropikal bölgelerde ise deri difterisi sıklıkla görülmektedir. Tetanozun gelişmekte olan ülkelerdeki insidansı yılda bir milyon olguya kadar çıkmaktadır.

Tetanoz ve difterinin ayrı aşı preparatları olsa da çocukluğunda temel aşılamayı almış erişkinlere, difteri dozu 1/8-1/10 oranında azaltılmış Td aşısının 10 yılda bir yapılması önerilmektedir. Yolculuk rapel doz için iyi bir fırsat olmaktadır. Yüksek riskli bir bölgeye gidilecekse aşılama aralığı beş yıla düşürülebilmektedir. Türkiye’de piyasada bulunan tetanoz aşılarının içeriğinde yalnız tetanoz toksoidi bulunmaktadır. Td formunda aşılar ise Sağlık Bakanlığı tarafından ithal edilmekte ve okullarda uygulanmaktadır.

2. Gerekli Aşılar
Sarı Humma
Hastalığın vektörü Aades ve Haemagogus cinsi sivrisineklerdir. Özellikle gündüzleri ısıran bu cins sivrisineklerin tek bir ısırıkları hastalığın bulaşması için yeterlidir. Hastalık sarılık, ateş, kanamalar ve komaya kadar giden tablolar ile ortaya çıkabilir ve 7-10 gün içinde olguların

% 20-50′si yitirilir. Özgül bir tedavisi yoktur. Dünyada en sık görüldüğü yerler tropikal Afrika ve Amazon bölgeleridir.

Sarı humma aşısı halen uluslararası belge gerektiren tek aşıdır. Endemik zondaki ülkelerin büyük kısmı bu belgeyi ülkeye girişte zorunlu tutmaktadır. DSÖ, ülkelere göre sarı humma bağışıklama önerilerini her yıl yenilediği bir kitapçıkta (yellow book) yayınlamaktadır. Bazı tropikal Asya ülkeleri (Hindistan ve çevresi) aynı cins sivrisinekleri bulundurduğundan ülkelerine hastalığı sokmamak amacıyla endemik zondan gelenlere sarı humma aşısını zorunlu kılmaktadır. Avustralya ve Bangladeş ise ülkelerinde vektör bile olmamasına karşın endemik ülkelerden transit geçenlerde bile aşı belgesini aramaktadır.

Sarı humma aşısı canlı-attenüe olup tek doz parenteral uygulanmaktadır. Bağışıklık 10 gün sonra başlamakta ve 10 yıl sürmektedir. Aşının en sık yan etkisi %10 olguda görülen 4-7. günlerdeki ateştir. Aşının yapılmaması gereken durumlar; yumurta allerjisi, gebelik ya da emziklilik, 6 aydan küçük bebekler ve immün yetmezliktir. Bu durumların varlığını hekimin aşı belgesinde belirtmesi gerekir. Aşının ısı ile kolayca inaktive olması nedeniyle soğuk zincire kesinlikle uyulması gerekmektedir. Ülkemizde aşı hava ve deniz limanlarındaki sağlık merkezlerinde bulundurulmaktadır.

Kolera
Vibrio Cholerae enfekte içecek ve iyi yıkanmamış, çiğ yiyeceklerden bulaşarak ciddi ishal sonucu dehidratasyon, şok ve hatta ölüme varan tablolara neden olmaktadır. Su ve besin hijyeninin iyi olmadığı ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada zaman zaman salgınlar yapabilmektedir. DSÖ 1988 den beri, turistlerdeki insidansın çok düşük bulunması (~1/100 bin) ve o yıllarda uygulanan parenteral aşının etkinliğinin de az olması (%50-62) nedeniyle öneri paketinden çıkartmış durumdadır.

Son yıllara kadar kullanılan parenteral aşının etkisi az ve koruyuculuk süresi kısadır (üç-altı ay). Aynı zamanda bu aşının yerel ve sistemik reaksiyona yol açma riski de fazla bulunmuştur. Günümüzde kolera aşısının iki farklı oral formu geliştirilmiştir. CVD 103-HgR(Orochol E, Berna) tek doz kullanılan canlı aşı olup yemekten en az bir saat önce alınmalıdır. Koruyuculuğu farklı kolera suşlarına karşı %62 ile %100 arasında bulunmuştur. Altıncı ayda rapel önerilmektedir. Diğeraşı olan inaktive tam hücre/rekombinant B koleratoksin subunit (WC/rBS) aşısının kullanımı ise bir iki hafta ara ile iki dozdur. Rapel süresi henüz saptanmamış olan bu aşının koruyuculuğu %86 dolaylarında bulunmuştur. Ancak her iki aşının da taşıyıcılığa ve 1992 de Bangladeş’te ortaya çıkan V. cholerae O139 suşuna karşı etkisi tam bilinmemektedir. Bu aşılar göçmen kampları gibi yerlerde uzun süre kalacaklara, aklorhidrisi olan, mide rezeksiyonlu ya da antiasid kullanan hastalara önerilebilmektedir.

3. Önerilen Aşılar

Hepatit A
Turistler arasında da en sık rastlanan hastalıklardan olan hepatit A özellikle kötü koşullarda hazırlanmış yiyecekler, sokaklarda satılan ev yapımı yiyecek ve içeceklerden bulaşmaktadır. Bu nedenle sırt çantası ile gezen ve kötü hijyenik koşullarda yaşayan turistlerde görülme oranı daha fazladır.

Parenteral uygulanan inaktive hepatit A aşısı etkili ve güvenlidir. İyi tolere edilmektedir. Erişkinlerde 1440 EL/ml içeren aşıdan altı ay ara ile iki doz yapılması önerilmektedir. Koruyuculuğu en az 10 yıldır, ancak aşı uygulanmadan önce sarılık öyküsü olanlarda ya da endemik bölgede en az bir yıl kalanlarda anti-HAV IgG bakılması önerilmektedir. Diğer aşılar ile birlikte yapılabilmektedir.

Endemik bölgeye gidecek olan turisti HAV enfeksiyonundan korumanın diğer bir yolu da immünglobulin (Ig) uygulanmasıdır. Özellikle iki haftadan kısa süre içinde yola çıkacaklara Ig (0.02- 0.06 ml/kg) önerilmektedir. Koruyuculuğu 4-6 ay sürmektedir. Ancak kızamık-kabakulak-kızamıkçık aşısının etkinliğini azaltabilmektedir. Sarı humma ya da polio aşıları ile benzer bir geçimsizlik gösterilmemiştir.

Hepatit B
Enfeksiyon yakın temas, kan ve vücud sıvılarıyla bulaşmaktadır. Coğrafik olarak en yaygın görüldüğü bölgeler Uzak Doğu ve Sahra çölü altında kalan Afrikadır. Orta endemisite alanı içine Türkiye ile birlikte Orta Doğu, eski Sovyetler Birliği, Kuzey Afrika, Orta ve Latin Amerika girmektedir.

Günümüzde rekombinan teknolojiyle üretilen Hepatit B aşısı altı aydan kısa süren gezilerde zorunlu olmamakla birlikte yüksek riskli bölgelerin yerel halkıyla yakın temas kuracak olan öğretmen, sağlık çalışanı gibi kişilere özellikle önerilmektedir. DSÖ 1989′dan beri tropikal ülkelere gidecek tüm turistlere önermektedir, ancak gelişmekte olan ülkelerde yaşayan, eşcinseller, sağlık personeli gibi riskli gruplarda bağışıklamadan önce anti-HBs bakılması uygundur. Yolculuk öncesi klasik aşı çizelgesinin tamamlanmasına yeterli zaman yoksa 0,7,21 gün ve 12 ay gibi hızlandırılmış programlar denenebilmektedir. Aşının belirgin bir yan etkisi ya da kontrendikasyonu yoktur.

Japon Ensefaliti
Etkeni Culex cinsi sivrisineklerle geçen bir flavivirusdur. Evcil domuzlar ise aracı konumundadır. Sivrisinekler daha çok gün batımı ve doğuşunda sokmaktadırlar ve ısırıkları ağrılıdır. Belirtili olgularda 6-16 gün içinde genel enfeksiyon tablosunu izleyen ateş, meningismus, konvülziyon ve daha sonra kranial sinir felçleri, üst motor nöron paralizileri ve komaya kadar giden bilinç değişiklikleri ortaya çıkmaktadır. Nörolojik sekel kalma oranı %70-80 olarak saptanmıştır. Asya’daki (Çin, Kore, Japonya, Güney Doğu Asya ve Hindistan’ın bazı bölgeleri) viral ensefalitlerin çoğundan sorumludur. Pirinç tarlalarının olduğu bölgelerde ve muson mevsiminde (Mayıs-Ekim ayları) enfeksiyon riski artmaktadır.

Turistlerin bağışıklanması genelde önerilmemekle birlikte kırsal kesime gidecekler, yolculuğun endemik mevsimde olması ve endemik alanda iki haftadan uzun kalış durumlarında bağışıklanmalıdır. Japon ensefaliti aşısı inaktive, saflaştırılmış fare beyninden hazırlanmaktadır. Aşı çizelgesi; deri altına 0, 7, 14-30. günlerde üç doz biçimindedir. Koruyuculuk üçüncü dozdan sonra %91 olarak saptanmıştır ve üç yıl kadar sürmektedir. Aşıya bağlı % 20 yerel, %10 ciddi sistemik yan etki (ürtiker, anjioödem, anaflaksi) bildirilmiştir. Yan etkilerin enjeksiyondan bir hafta sonra bile ortaya çıkabilmesi nedeniyle, aşının yolculuk tarihinden 10 gün önce yapılması önerilmektedir. Gebe ve bir yaşın altında olanlara kontrendikedir.

Kene Kaynaklı Ensefalit
Ixodes cinsi kenelerin insanlardan kan emerken bulaştırdıkları viral bir hastalıktır. Hastalık ateş, başağrısı, kusma ile birden başlamakta kısa zamanda meninks irritasyon belirtileri, konvülziyonlar tabloya eklenmekte ve %1-2 oranında ölümle sonuçlanabilmektedir. Özellikle Nisan-Ağustos aylarında Orta ve Doğu Avrupa’nın (İskandinavya, eski Sovyetler Birliği, Avusturya vb.) ormanlık alanlarında endemiktir.

Aşı, özellikle kene ısırığının sık görüldüğü Nisan-Ekim aylarında dağcı, kampçı, tarım işçisi gibi endemik bölgelerin kırsal kesiminde bulunacaklara önerilmektedir. Formalinle inaktive edilerek hazırlanan aşı bir-üç ay arayla iki doz ve ikinci dozdan 9-12 ay sonra üçüncü doz olmak üzere üç kez uygulanmaktadır, ayrıca 0, 7 ve 21. günlerde uygulanan hızlandırılmış bir çizelge de önerilebilmektedir. Aşıdan iki hafta sonra %95 serokonversiyon sağlanmakta ve en az bir yıl koruyuculuk sürmektedir. Bir yaşın altına kontrendikedir. Hastalıktan korunmada diğer bir yaklaşım ise kene ısırığını izleyen 96 saat içinde özgül immünglobulinin ısırık yerine uygulanmasıdır. Aşı ve özgül immünglobulin, hastalığın görüldüğü ülkelerde ticari olarak bulunmaktadır.

Kuduz
Bağışıklanma ile önlenebilen ölümcül hastalıkların başında gelmektedir. Avustralya, Yeni Zelanda, İngiltere, İspanya, Portekiz, İskandinavya, Japonya gibi bir kaç ülke dışında dünyada yaygın bir sağlık sorununu oluşturmaktadır. Özellikle Güney Amerika, Afrika ve Güney Doğu Asya’da endemiktir. Hindistan, Nepal, Tayland ve Filipinler dünyadaki en riskli bölgelerdir. Türkiye ise Avrupa ülkeleri arasında olguların en sık görüldüğü ülkedir. Dünyadaki olguların çoğu köpek ısırığı sonucu olmaktadır. Köpek ısırığına bağlı kuduz Hindistan, Güney Doğu Asya, Çin, eski Sovyetler Birliği, Afrika ve Güney Amerika’da sık bulunmuştur. Batı Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri’nde ise rakun, tilki, yarasa gibi vahşi hayvan ısırmaları önemli yer tutmaktadır. Enfeksiyon riski özellikle bir yaşından büyük çocuklar, bisiklet ya da sırt çantası ile gezen serüvenciler ve mağara gezginlerinde fazla olmaktadır.

Günümüzde önerilen aşı insan diploid hücrelerinde hazırlanan (HDCV) kuduz aşısıdır. Deri içine 0,1 ml ya da kas içine 1,0 ml uygulanabilmektedir. Bulaşım öncesi korunmada 0,7,21-28. günlerde, bulaşım sonrası korunmada kuduz immünglobulini ile birlikte 0,3,7,14 ve 28. günlerde aşılama yapılmalıdır. Turistlere sıtma profilaksisi için verilen klorokin deri içine yapılan kuduz aşısının etkinliğini azaltmaktadır. Bu nedenle klorokine başlamadan en az üç hafta önce, üç dozu tamamlamamış turistlere üç doz kas içi enjeksiyon uygulanmalıdır.

Meningokok
Afrika’da Sahra çölünün altında kalan, batıda Moritanya doğuda Etyopya’ya kadar uzanan bölge dünyanın menenjit kuşağı olarak adlandırılmaktadır. Asya’da Nepal, Hindistan, Pakistan ve Güney Amerika’da Arjantin, Brezilya salgınların görüldüğü başlıca ülkelerdir. Salgınlar özellikle kış ve bahar başlangıcında görülmektedir. Genel olarak turistler arasında seyrek görülmekle birlikte riskli bölgelere özellikle salgın zamanında gideceklerin bağışıklanması önerilmektedir. Suudi Arabistan 1987 deki hac sırasında görülen epidemiden sonra hacı adaylarına aşılamayı zorunlu kılmıştır. Aşının özellikle yapılması gereken gruplar asplenik ya da kompleman bozukluğu olan hastalardır.

Meningokok aşısı dört serogrubu (A,C,Y,W135) içeren polisakkarid bir aşı olup deri altına tek doz uygulanmaktadır. Bağışıklık 10 gün içinde gelişmekte ve iki yıl sürmektedir. Aşı; taşıyıcılığı önlememektedir. İki yaşından büyüklerde koruyuculuk çok yüksektir. İki yaş altındaki çocuklarda ise; serogrup A’ya bağışıklık üçüncü, serogrup C’ye bağışıklık 18. aydan sonra gelişmektedir.

Şarbon
Bacillus antracis’in etken olduğu bu hastalık özellikle gelişmekte olan ülkelerde, uygun dezenfeksiyon yapılmayan enfekte et, hayvan postu ve yün ürünleriyle bulaşmaktadır. Bu nedenle turistlerin ilk başta kuşkulu hayvan ürünlerinden uzak durmaları gerekmektedir. Veteriner ve kasaplara önerilen ölü bakteri aşısı iki hafta ara ile üç doz, altı ay aralarla üç doz ve en son yılda bir olmak üzere uygulanmaktadır. Şarbon aşısı rutinde turistlere önerilmemektedir.

Tifo
Hindistan, Mısır, Fas, Batı Afrika ve Peru hastalığın en çok görüldüğü ülkelerdir. Meksika, Haiti, Kuzey Afrika ve İran ise orta riskli bölgelerin başlıcalarıdır.

Tifo aşısının üç farklı formu bulunmaktadır ve yalnız S. typhi’ye karşı bağışıklık sağlarlar. Oral aşı (Ty21a) 0-2-4-6. günler olmak üzere dört doz, Vi kapsüler polisakkarid ve tam hücre inaktive parenteral aşılar tek doz uygulanır ve hepsinin etkinliği yaklaşık iki üç yıl sürmektedir. Oral aşı; antibiyotikler, OPV ya da meflokinle birlikte verilmemeli, en az üç gün beklenmelidir. Yemeklerden en az bir saat önce alınması gerekmektedir. Üç aydan küçük bebekler, gebe ve emziren kadınlar, akut ya da kronik sindirim sistemi hastalığı olanlar ve immün yetmezlikliler oral aşı kontrendikasyonlarını oluşturmaktadır. Parenteral aşılar diğer aşılar ya da antibiyotiklerle birlikte ve immün yetmezliklilere verilebilmektedir. Türkiye’de de Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü tarafından üretilen tam hücre aşının yerel ve sistemik reaksiyon geliştirme riski diğerlerine göre daha fazladır (piyasada satılmaz).

Veba
Kemiriciler tarafından taşınan ve insanlara pireler aracılığıyla geçen hastalık 1992 DSÖ kayıtlarında Brezilya, Çin, Madagaskar, Moğolistan, Peru, Mynamar, Vietnam ve Zaire’den bildirilmiştir. En son 1994 yılında Hindistan’da bir salgın saptanmıştır.

Veba aşısı yalnız vebanın endemik olduğu kırsal kesimlerde alan çalışması yapacak biyologlar gibi sınırlı sayıdaki kişilere önerilmektedir. Parenteral uygulanan aşının etkisi sınırlıdır ve üç doz yapıldıktan sonra gerekli durumlarda altı ayda bir yinelenmesi gerekmektedir. Uzun süren başağrısı, ateş halsizlik gibi yan etkileri saptanmıştır.

Yolculuk Boyunca Hastalanma Riski
Turistlerin karşılaşabileceği sağlık sorunları; yolculuk sırasında, gidilen yerde ve ülkeye geri dönüldüğünde olmak üzere üç gruba ayrılabilir.

Yolculuk Sırasındaki Risk
Yol boyunca karşılaşılabilecek en büyük risk kazalardır. İkinci sırada yer alan önemli mortalite ve morbidite riski ise kalp hastalıklarıdır. Çeşitli kalp hastalıkları, karın için operasyonları, kafa travmaları, beyin cerrahi girişimleri, bazı kan hastalıkları varlığında uçağa binme sakıncalıdır. (bkz. Uçak Yolculuğuna Uygunluk sayfa 254)

Araç tutmaları en sık 3-12 yaş çocuklarda, menstruasyondaki ya da gebe kadınlarda görülmektedir. Sırasıyla en sık gemi, uçak, araba ve trende görülen bu hastalığın etkilerini azaltmak için aracın ortasında oturmak, başı çok oynatmamak, tek bir noktaya bakmak ya da gözleri kapamak, olanak varsa aracı bizzat kullanmak önerilmektedir. Yiyecek ve alkol alınmaması araç tutma riskini azaltmaktadır. Etkisinin sınırlı olduğu bildirilmesine karşın meklizin gibi bazı ilaçların yolculuktan yarım saat önce alınması yararlı olabilir.

Uçak yolculuklarında karşılaşılan diğer bir sorun da “jet lag” etkisidir. Özellikle dört saat kuşağını aşan yolculuklardan sonra insan biyoritmindeki fizyolojik ve biyokimyasal (uyku, barsak hareketleri, idrara çıkma, melanin düzeyi…) değişiklikler sonucu ortaya çıkan bu durum, kendini dikkat azalması, uykusuzluk, halsizlik, başağrısı gibi belirtilerle göstermektedir. Etkiyi azaltabilmek için yolculuktan bir kaç gün önce gidilecek yerin zaman dilimine uygun davranmak yararlı olmaktadır. Ulaşılan yerde ise ilk dört gün akşamüstü 3-5 mg melatonin alınması ve yerel uyku zamanına dek uyanık kalınması (çay, kahve içilebilir) önerilmektedir.

Yolculuk sırasında en sık karşılaşılan enfeksiyon hastalığı ise besin zehirlenmeleridir, ancak tüberküloz gibi daha ciddi hastalıkların da bulaşabileceği bildirilmiştir.

Gidilen Yerdeki Risk
Gidilen bölgenin coğrafya ve iklim koşulları (yükseklik, nem, sıcaklık), o bölgedeki endemik enfeksiyonlar, kalınan süre ve mevsim, kişisel davranışlar, bağışıklık durumu ve yolculuk öncesi alınan koruyucu önlemler hastalanma riskini etkileyen başlıca etmenlerdir. Kazalar ve kalp hastalıkları tüm gezi boyunca turist için en büyük riskleri oluşturmaktadır. Enfeksiyon hastalıkları ise ölüm nedenlerinin oldukça düşük bir oranından (%1-3) sorumlu olmasına karşın morbidite oranları açısından önemli bir yer tutmaktadır. Orta ve Uzak Doğu Asya, Afrika ve Latin Amerika enfeksiyonlar için dünya yüzeyindeki en riskli bölgeler olarak tanımlanmaktadır (Türkiye, genel olarak düşük riskli bölgeler arasına girmektedir).

Turist İshali
Turistlerde en fazla görülen hastalıktır. Hastalığın görülme oranı; Batı Avrupa ve Kuzey Amerika’ya gidenlerde %10′dan az, Güney Avrupa (Türkiye dahil) ve uzak doğu adalarında %10-30 ve dünyanın geri kalanında %30′dan çoktur. Gelişmiş ülkelerden gelenler, son altı ayda tropikal ülkelere yolculuk yapmamışlar, kronik barsak hastalığı, aklorhidrisi ya da immün yetmezliği olanlar, altı yaşından küçük çocuklar ve genç erişkinler daha çok hastalanmaktadırlar. İshal özellikle gezinin ilk iki haftasında (%25-90) ortaya çıkmakta ve tedavisiz yaklaşık dört günde (1-30 gün) düzelmektedir. Hastalığın ana kaynağı iyi yıkanmamış ya da kirli suyla yıkanmış yiyecekler, açıkta satılan yiyecek ve içecekler, içeceklere konan buzlar ve kirli sularda yüzmedir. Sırasıyla en sık Escherichia coli (ETEC, EPEC,EIEC,EAgEC) (%10), shigella (% 5-15), ve salmonella (% 5), parazitler (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, crypyosporidium) (

Tetanoz, Difteri ve Zatüre Aşıları

——————————————————————————–

Tetanoz
Clostridium tetani’nin toksininin sinir sistemine yaptığı hasardan kaynaklanan kas spazmlarıyla karakterize ölüm riski yüksek bir hastalıktır. Genellikle yaralanmalardan sonra oluşmakla birlikte, damar yoluyla kullanılan ilaç alışkanlığı olan özellikle eroin kullananlarda ortaya çıkabilir. Ölüm oranı % 50-60 olup, ölümler genellikle 10 gün içerisinde olur.

Korunma aşılamayla sağlanabilir. Pasif ve aktif bağışıklama iki şekilde yapılır.Aktif bağışıklama hastalığın önlenmesinde en etkili koruma yöntemidir. Pasif bağışıklama daha ziyade tedaviye yöneliktir. İlk bağışıklaması tamamlanmış kişilerde 5-10 yılda bir rapel doz yapılır. 1 doz aşı 1 ml dir ve kas içine uygulanır.

Difteri
Hastalık etkeni Corynebacterium diphteria bakterisidir. Disfteri basili daha çok mukozalar ve en çok üst solunum yolu ile farinks mukozasına yerleşir. Genel belirtiler difteri basilinin salgıladığı toksinin kana karışması sonucu ortaya çıkar. Daha çok çocuklarda görülür ve yaşla birlikte görülme sıklığı azalır.Korunma aşı ile sağlanır.

Aşı Yapılması gereken durumlar
Bütün genç erişkinlerin (18-25 yaş arası ) difteri-tetanoz aşısına karşı çocukluktaki aşılamalarının yapılmış olması gereklidir. Bu durumda tek doz Difteri-tetanoz aşısı 10 yıl korur. Tekrar dozları 10 yıl arayla uygulanır. Çocukluktaki uygulamanın tamamlanamadığı durumlarda 1 ay arayla iki doz 0 5 ml difteri-itetanoz aşısı uygulanır ve 10 ay sonra 3. doz uygulaması önerilir.

Ek doz 10 yıl ara ile yapılır. Erişkin aşılamasında son yıllarda önerilen önemli bir değişiklik ilk bağışıklamayı ve 10-20 yaş arasında 4. doz aşısını yaptırmış kişilere 10 yaş civarında tek doz difteri-tetanoz aşısı rapelinin aşılaması açısından yeterli olacağıdır.

Bu uygulama her 10 yılda bir rapel uygulamayı kıyasla oldukça pratik görülmektedir. Difteri-tetanoz aşısının erişkinde kullanılan rapel dozunda, difteri toksoidi ilk bağışıklama dozundan azdır. Bir doz aşı 2 LF difteri. 40 I.U tetanoz toksoidi içerir. Çocuklarda kullanılan aşı erişkinlerde kullanılmaz.

Difteri-tetanoz aşısı inaktif bir aşıdır. Kesinlikle dondurulmaz, 4-8 derece sıcaklıkta saklanır. Kullanılmada hemen önce çalkalanmalıdır. .Aşı kas içi, deri altına uygulanır. Bir doz aşı 0.5 ml dir.

Zatüre(Pnömokok) Aşısı
Aşı Yapılması Gereken Durumlar
S.pneumonie ile oluşan solunum yolu enfeksiyonları,menejit, bamkeriyemik ataklara karşı bağışıklılık sağlar.AIDS, nefrotik sendrom,organ transplantasyonu yapılanlar, bağışıklık baskılayıcı tedavi görenler, böbrek yetmezliği olanlar, sistemik lupus eritematozuz (SLE),romatoid artrit,alkolizm,bunama,diabet ve kalp yetmezliği ve kronik solunum yolu hastalıkları (kronik obstruktif akciğer hastalığı gibi) olanlara aşı önerilir.

Aşı Yapılması Sakıncalı Durumlar
Daha önce pnömokok aşısı uygulananlarda ciddi reaksiyon görülenlere aşı yapılmamalıdır. Son beş yıl içinde pnömokok aşısı yapılanlara aşı uygulanmaz.

Yan Etkiler
Ender olarak aşı yerinde kızarıklık, ağrı, şişlik meydana gelebilir,hafif ateş görülebilir.Çok ender olarak üşütme,iştah kaybı,baş ağrısı olabilir.Alerjik reaksiyonu olan kişilerde aşırı hassasiyet reaksiyonuna rastlanır.

Aşı çok gerekli olmadıkça gebe kadınlara uygulanmamalıdır.Aşı 5 yıl süre ile bağışıklık sağlar.Nefrotik sendromlular gibi yüksek riskli grupta 5 yıl sonra bir doz rapel önerilir.

Aşı 2-3 oC derecede saklanmalıdır.Aşı dondurulmamalıdır.Deri altı ve kas içi uygulanır.Bir doz aşı 0.5 ml’dir

TABLO : Sağlıklı Yetişkinlerde Sık Kullanılan Aşı Takvimi
Aşı Aylar
Hepatit B 0,1 6
5. Yıl ****

0,1,2 12 *
5. Yıl ****

Grip(İnfluenza)
Tekdoz Her Yılsonu Sonbaharda
Difteri 0,1
12 **

Pnömokok Tekdoz
5 Yıl ***

* Rapel
** Uygun primer bağışıklama yapılanlarda tek doz Tetanoz Aşısı
*** Raple 5 yıldan önce önerilmez.Sadece yüksek riskli gruba yapılır.
**** Ortalama kan titresi >10 IU olan yüksek gruplarda

Difteri Bağışıklaması

——————————————————————————–
Dünyada 1920′lerde başlayan difteri bağışıklaması günümüzde de toksoid aşı uygulaması olarak sürmektedir. Ülkemizde hemen hemen aynı yıllarda başlayan aşı üretim ve uygulamaları bugüne kadar başarı ile sürmüş ve bunun sonucunda difteri olguları yok denecek kadar azalmıştır.
Bununla birlikte, 1990′lı yılların başında Rusya ve Ukrayna başta olmak üzere bazı ülkelerde difteri yeniden epidemi biçiminde görülmeye başlamış ve yüz binlerce olgu ve binlerce ölüm meydana gelmiş, 1994′de Rusya’da 48.000 yeni olgu ve 1.700′ün üzerinde ölüm görülmüştür.

Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre, 1997′de 150 000-200 000 yeni olgu ve 5 000-7 000 ölüm belirlenmiştir. 1993′te DSÖ Avrupa Ofisi tarafından Difteri Avrupa Çalışma Grubu oluşturulmuştur ve bu grup çalışmalarını halen sürdürmektedir (1,2).

Özellikle Doğu Avrupa ülkeleri başta olmak üzere, 15 ülke geçtiğimiz dönemde epidemik alana girmiş ve geçen süre içinde 560.000′den fazla olgu ve 15.000′den fazla ölüm görülmüştür. Bugün için DSÖ’ye göre Azerbaycan, Belarus, Estonya, Litvanya, Moldova, Türkmenistan, Özbekistan ve Ermenistan’ da mükemmel denecek biçimde difteri kontrol altına alınmış ve hastalık insidansı düşük düzeylere çekilmiştir.

Gürcistan, Kazakistan, Kırgızistan, Latviya, Rusya, Tacikistan ve Ukrayna’da ise difteri kontrolü için daha fazla çaba harcamaya gereksinim duyulduğu ve bu ülkelerde epidemik kontrolün henüz tam olarak sağlanamadığı bildirilmektedir (1,2).

Difteri tüm bakteriyel hastalıkların en hızlı gelişenlerinden birisi olup, bakteri alındıktan sonra beş gün içinde belirtiler gelişir ve bir hafta sonra ölüm olabilir. Difteri toksijenik bir hastalık olması nedeniyle toksoid aşı ile yapılan tam bağışıklama kişileri hastalığın etkeni Corynebacterium diphtheriae toksininden korur. Bununla beraber, bağışık kişilerde ajanın taşınması ve duyarlı kişilere bulaştırılması, epidemik bölgelere seyahat edenlerin yakınlarında hastalığın görülmesi, toplumda tüm yaş gruplarında tam bağışıklık sağlanmasının önemini kanıtlamıştır (3-5).

Rusya ve Ukrayna’da başlayan ve “öldürücü hastalığın yeniden dönüşü” olarak duyurulan difteri epidemilerinin en büyük iki nedeninden birinin, aşılama oranlarında geçmiş dönemde görülen eksiklikler ve bir diğerinin de daha az difteri toksoidi içeren erişkin aşılarının çocuklarda kullanılması olduğu ileri sürülmüştür. Rusya’da epidemi bölgelerinde rapor edilen olguların yaklaşık %70′inin 15 yaş ve üzeri olduğu bildirilmiştir. Genç çocukların tetanoza karşı yeterli antitoksine sahip olmalarına karşın difteriye karşı daha az antitoksin düzeylerine sahip olmalarının, bazı ülkelerde 1985-1990′larda çocuklarda erişkin difteri tetanoz (Td) formulasyonu (difteri komponenti daha az) uygulamasına da bağlı olduğu belirtilmiştir (3).

Bu nedenlerle WHO tarafından epidemi görülen ülkeler için belirlenen stratejiler; tanı, izole etme, tüm olguları tedavi etme ve ikincil olguları önlemek için yakın temasları belirleme ve korumaya alma yanında, toplum bağışıklığının hızla yükseltilmesi şeklinde olmuştur (3,6).

Tüm bu bilgiler ışığında, Türkiye’nin çok yakın ilişkiler içinde olduğu bu ülkelerden taşıyıcılar aracılığıyla giderek daha fazla toksijenik Corynebacterium diphtheriae alabilir. Orta ve uzun erimde ülkemizde difteri salgınları oluşmaması için son derece dikkatli olunması ve yıllardır süren çocukluk bağışıklama programlarının değiştirilmeden tüm ülkede en üst düzeyde uygulanması özellikle önem taşımaktadır.

Difteri bağışıklaması DSÖ tavsiyeleri doğrultusunda; doğum sonrası 2., 3., 4. aylarda DBT (difteri-boğmaca-tetanoz) biçiminde toplam üç doz, 16-18′nci ayda DBT ile dördüncü doz ve en az üç yıl sonra yani 4- 6 yaşlarında DT (çocuk difteri- tetanoz aşısı) şeklinde uygulamayla toplam beş doza erişilerek gerçekleştirilir.

DT çocuk aşısı genel olarak yedi yaş altı uygulanmakta olup, Ingiltere gibi bazı ülkelerde 10 yaş altı uygulaması olarak da kabul edilmektedir. Hatta Japonya bağışıklama programı incelendiği zaman, beşinci doz difterinin 6′ncı sınıfta (10-11 yaş) DT çocuk aşısı olarak uygulanmakta olduğu görülmektedir. ABD’de CDC’nin (Centers for Disease Control) önerileri doğrultusunda beşinci doz difteri aşısının DTaP (difteritetanoz- hücresiz boğmaca) ya da DT şeklinde yedi yaş altında uygulandığı, hatta bazı eyaletlerde beşinci dozun tD, tetanoz toksoidi az ancak difteri toksoidi fazla aşı, olarak uygulandığı ve daha ileri yaşlarda Td aşısına geçildiği gözlenmektedir. ABD’nde difteri aşısının yedi yaş altında beş doz tam çocuk komponenti olarak uygulanmasına büyük önem verilmektedir. Kanada da, yedi yaş öncesi bağışıklamasında beş doz çocuk difteri komponentli aşıları uygulamaktadır (7-14).

Dünyada hemen her ülkede C. diphtheriae sirkülasyonunun sürüyor olması ve difteri bağışıklaması ile ilgili yaklaşık yüz yıllık deneyimler, çocuk ve erişkin bağışıklamasının önemini ortaya koymaktadır (16,17).

Erişkin Td aşısı uygulaması, DTaP ya da DT aşısının beşinci doz olarak en son uygulanmasından en az beş yıl sonra, 11-12 yaşında ve izleyen her on yılda bir tekrar edilmesi şeklinde tavsiye edilmektedir (9,10,11,14,15).

Ülkemizde de uzun yıllardan bu yana benzer uygulama, DBT olarak toplam beş doz çocuk aşısı ve 11-12 yaşında TT olarak sürdürülmüştür. Şu anda ise, Td aşısının adolesan ve erişkin bağışıklamasında kullanılan TT aşısı yerine uygulanması uygun olacaktır.

Özellikle yeni doğanlarda üç doz DBT uygulamasının bile, 1998’de ülkemizin Ege, Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde sırası ile %53.6, %67.7, %54.0 gibi düşük oranlarda olması ve genel olarak toplumsal bağışıklama düzeyinin tüm yurtta tam olarak sağlanamaması (18), beşinci uygulamada da çocuk dozu difteri bağışıklaması zorunluluğunu daha da kuvvetli olarak göstermektedir.

Tüm bu bilgiler ışığında, ülkemizde beşinci doz çocuk difteri aşısı uygulamasının ilköğretim birinci sınıfta, önceden olduğu gibi DT (çocuk difteri-tetanoz) aşısı olarak yapılması ve erişkin bağışıklamasında Td kullanılması difteri salgınlarının önlenmesi bakımından son derece önemli görülmektedir.

Kolera, Kuzduz ve Meningokok Aşıları

——————————————————————————–

Kolera Aşısı
Kuduz Aşısı
Meningokok Aşısı
KOLERA AŞISI
Dünyanın pek çok yöresinde koleraya neden olan suş Vibrio cholerae 01’dir. Aşı sadece %50 oranında ve kısa süreli bağışıklık sağladığı için WHO tarafından artıl önerilmemektedir. Ancak daha önce midesi alınmış ve dolayısıyla mide asidi bulunmayan veya H2- reseptör antagonisti veya antasit kullananlar, kolera ve diğer barsakta hastalık yapan mikroplara daha duyarlı olacaklarından bu grup hastalara diğer önlemleri yanısıra kolera aşısı da önerilebilir. Riskin devamı halinde 6 ayda bir ek doza gereksinim vardır. Yan etki olarak aşının yapıldığı bölgede lokal reaksiyonlar gelişebilir. Hamilelerde güvenilirliği konusunda veri yoktur.
Yeni, oral yoldan kullanılan genetik mühendislik teknolojisi ile elde edilmiş canlı bir aşı (CVD 103-HgR) İsviçre’de ruhsatlanmış ve bazı Avrupa ülkelerinde de kullanılmaya başlanmıştır. Bu aşı da parenteral aşı gibi non-01 (Bengal) suşuna karşı koruyucu değildir.

KUDUZ AŞISI
Kuduz virüsü insana ya kuduz bir hayvanın ısırması, yani cildin hayvanın dişleriyle bulaşıp açılan yaranın tükrükle bulaşması sonucu veya ciltte mevcut açık bir yara veya sıyrığın veya müköz membranların hayvanın tükrüğü veya beyin dokusu gibi virüsü taşıyan materyalle bulaşması olması sonucu bulaşır. Bu durumlar dışında, kuduz hayvanı sevmek, dokunmak vb. hallerde bulaşma olmaz. Virüsün nadir bulaşma şekilleri arasında korneal transplantasyon (göz nakli), laboratuarda aerosol halinde kuduz virüsü solunması sayılabilir. Genelde virüs kedi, köpek vd. et yiyen hayvanlar ve yarasalarla bulaşır. Kırsal kesimde tilki, kurt, nadiren tavşan, fare, sincap gibi hayvanlar aracılığıyla da bulaşma olabilir.

Ülkemizde yakın zamana kadar üretilip, kullanılan aşı Semple-tipi, formel inaktive infekte hayvan sinir dokusundan hazırlanan aşıydı. Bu aşıyla 1:200-1600 sıklığında ensefalomyelit ve polinöropati görülmesi ve bu komplikasyonu %14 oranında ölümle sonuçlanması nedeniyle günümüzde aşının üretimi durdurulmuş olup, yerine yurtdışından ithal edilen, insan hücre kültürlerinde hazırlanmış aşı (Human diploid cell vaccine, HDCV) kullanılmaktadır. Kuduz virüsü ile temas ettiği düşünülen bir kişiye bu aşı 1 ml dozda ve 0,3,7,14 ve 21. günlerde mutlaka deltoid adele (omuz eklemini örten kas) içine verilerek uygulanmalıdır. Aşı ile birlikte atlardan veya kuduz virüsü ile bağışıklanmış edilmiş insanlardan elde edilen hiperimmunglobulin de eş zamanlı olarak verilmelidir. Yara lokal olarak sabunlu suyla iyice yıkanmalıdır.

HDCV’ye bağlı enjeksiyon yerinde ağrı, şişlik ve kızarıklık %75’e varan sıklıkta görülebilir. %5-40 oranında baş ağrısı, halsizlik, adele ağrısı, bulantı ve karın ağrısı bildirilmiştir. Allerjik reaksiyonlar son derecede nadirdir. Kuduz aşısı bir virüs aşısı olup, hamile kadınlara yapılmasında sakınca yoktur.

Kuduz aşısı, kuduzla karşılaşma olasılığı yüksek kişilere (örneğin veterinerler, kuduz virüsü ile çalışan laboratuar personeli, sahada çalışanlar gibi) temas öncesi koruyucu olarak yapılmalıdır. Bu kişilerde risk devam ettiği sürece her iki yılda bir rapel (ek) doza ihtiyaç vardır.

MENİNGOKOK AŞISI
Bir bakteri (Neiserria meningitidis) aşısıdır. İçinde Nepal, Moğalistan, Suudi Arabistan ve Sahra Çölü güneyindeki Afrika ülkeleri hastalık açısından belli başlı riskli ülkelerdir. Özellikle Hac mevsiminde Mekke’ye gidecek hacılara meningokok aşısı önerilmelidir. Tek doz 0.5 ml subkutan (deri altından) aşı yeterli bağışıklık sağlar. Aşının seyahatten 1-2 hafta öncesi yapılması gereklidir. Splenektomili veya (dalağı alınmış) olanlara aşı mutlaka yapılmalıdır. Risk altındaki kişilerde her 3-5 yılda bir rapel (ek) doza gereksinim vardır. Aşıya ait ciddi bir yan etki bildirilmemiştir. Ciddi bir gereksinim olmadıkça hamile kadınlara uygulanmamalıdır. Gerekli olduğu takdirde HIV ile infekte kişilere uygulanabilir.

Meningokokal menenjit geçiren kişinin aynı evde yaşanan ailesine 4 gün süreyle önleyici antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Hamile kadınlara bu tür tedavi uygulanmamalıdır.

Grip Aşısı

——————————————————————————–

Hazırlayan: Doç. Dr. Necla Eren Tülek
SB Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Şefi

Grip aşısı ne zaman yapılmalı?
Aşı nasıl uygulanır?
Aşının koruyuculuğu ne zaman başlar ?
Grip aşısının koruyuculuğu ne kadardır ?
Aşının yan etkileri ve güvenilirliği nedir ?
Aşı Kimlere Yapılmalı ?
Kimler aşılanmamalı ?

Kış mevsiminde sık görülen hastalıklardan biri olan gripten korunmanın etkili yollarından biri de grip aşısının yapılmasıdır. Virüsün antijen denilen parçacıklarını içeren aşı savunma sistemini uyarır. Kişi grip virüsüyle karşılaşmadan önce vücudu mikrobu tanıyarak, ileride virüsle karşılaşınca zararsızlaştırması için gerekli antikorları üretir, gribe karşı hazır olur.

Grip aşısı inaktive bir viral aşıdır, yani içinde canlı olmayan virüs parçacıkları bulunur. Sıklıkla tavuk yumurta embriyosunda üretilen virüslerin çeşitli kimyasal yöntemlerle öldürülüp ve saflaştırılmasıyla elde edilir. Saflığı, güvenilirliği ve koruyucu antikor oluşturma düzeyi test edildikten sonra kullanıma sunulur. Araştırmacılar gripten korunma ya da tedavi konusunda yeni arayışlara devam etmektedir. Grip virüsün genetik kodunun bir kısmını içeren yeni bir aşı tipi üzerinde çalışmalar hız kazanmıştır. Aşı şimdilik yalnızca kas içine enjeksiyon (iğne) biçiminde uygulanabilmektedir. Burna sıkılan sprey ya da ağız yoluyla alınan aşı üretmek için çalışmalar sürmektedir.
Grip aşısı ne zaman yapılmalı?
Kuzey ve güney yarım küre için grip aşısı yapılma zamanları değişmektedir. Ülkemizin de içinde bulunduğu kuzey yarım kürede grip en fazla kış aylarında (Aralık-Mart) ortaya çıktığı için, bu dönem gelmeden sonbahar (Eylül-Ekim-Kasım) ayları aşı yapılması için en uygun zamandır. Bazen grip salgını Mart sonu ve Nisan aylarına kayabilir. Bu nedenle (özellikle risk gruplarında olup da aşılanmayanlara) kış ayları içinde aşı yapılabilir. Aslında her ülke için aşı önerilerinin belirlenmesi gerekmektedir. Güney yarımküreye Mayıs-Ağustos ayı içinde gidecek olan ve o sonbahar-kışta aşılanmamış olan risk gruplarındaki kişilerin bir hekimle görüşerek aşı ya da kemoproflaksi (ilaç kullanılarak hastalığa yakalanmanın önlenmesi) önerilerini dikkate alması uygundur.

Aşı nasıl uygulanır?
İnce bir iğne ile kolda kas içine uygulanır. Her yıl için bir doz yapılır. Dokuz yaşından küçük ve daha önce hiç aşılanmamış çocuklara bir ay ara ile iki doz uygulanır.

Aşının koruyuculuğu ne zaman başlar ?
Grip aşısı uygulamasından ortalama 10-15 gün sonra koruyucu antikor düzeyi oluşur, üçüncü haftada en yüksek düzeye ulaşır. Daha önce aşılananlarda koruyuculuk bir hafta sonra da başlayabilir.

Grip aşısının koruyuculuğu ne kadardır?
Aşıların çoğunda olduğu gibi grip aşısı da %100 koruyucu değildir. Ayrıca grip virüsünün bazı özellikleri aşının koruyuculuğunu azaltmaktadır. Grip virüsünün antijenik yapısı sürekli değişim gösterdiği için her yıl yeniden aşılanmak gerekir. Dünya Sağlık Örgütü grip virüsündeki değişiklikleri izler. Uzmanlar bir önceki mevsimde etkili olan virüs tiplerini göz önüne alarak, o yıl hangi tip virüslerin grip etkeni olabileceğini tahmin edip, uygulanacak grip aşısın bileşimi için öneride bulunurlar. Aşı da buna göre hazırlanır. Bu nedenle aşının başarısı, aşı yapımında kullanılan grip virüsü antijenleriyle hastalık etkenleri arasındaki uyuma bağlı olarak her yıl farklı olabilir. Eğer o yıl aşıda parçacıkları kullanılan virüsler etkense aşının koruyuculuğu da artar. Grip aşısı sağlıklı genç erişkinlerde %70-90 arasında grip belirtilerini önleyebilir, hastalığın etkilerini azaltabilir, böylece iş-güç kaybını en aza indirir. Ama yaşlılarda ve belirli bazı hastalığı olanlarda koruyuculuk %30-40’a kadar düşebilir. Çünkü yaşlılarda koruyucu antikor oluşumu daha azdır. Bununla birlikte yaşlılarda ve kronik (sürekli) bir hastalığı olanlarda aşının; gribe yakalanmayı engellemese de başka olumsuz etkiler ortaya çıkmasını azalttığı, hastaneye yatış ve ölüm oranını düşürdüğü yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.

Aşının yan etkileri ve güvenilirliği
Tüm diğer ilaçlar ve tıbbi uygulamalar gibi grip aşısının da yan etkileri olabilir. Bunlardan en sık görüleni enjeksiyon yerinde hafif ağrıdır. İki güne dek uzayabilir, günlük aktiviteyi bozacak düzeyde değildir. Ateş, bitkinlik, kas ağrısı gibi belirtiler genellikle daha önce grip virüsüyle karşılaşmamış kişilerde, örneğin çocuklarda görülebilir. Genelde aşı enjeksiyonunu izleyen 6-12 saat içinde ortaya çıkar, en geç 1-2 gün içinde sonlanır. Split-virus grip aşısında bu yan etkiler daha az görülmektedir. Bu yan etkilere ek olarak çok daha az görülen yan etkiler de olabilir. Grip aşısından sonra ender olarak bazı alerjik reaksiyonlar çıkabilir. Yumurta alerjisi olanlarda aşıya karşı alerjik reaksiyon gelişebilir. Bu durum aşının saflaştırılması sırasında çok küçük miktarda da olsa kalan yumurta proteinlerine bağlanır. Yan etki olarak öne sürülen Guillian-Barre Sendromu (GBS); sinir sistemini etkileyen bir hastalık olup, kasılmalarla seyretmektedir. Grip aşılarıyla GBS oluşma riski tam olarak bilinmemektedir. Gribin kötü sonuçları dikkate alınınca bu düşük risk göz ardı edilmektedir.

Aşı Kimlere Yapılmalı?

65 yaş ve üzerindekiler (bu yıl yurtdışında 50 yaş ve üstüne de önerilmektedir. Bunun nedeni 50-64 yaş arası yüksek riskli kişilerin de aşılanmasını sağlamaktır).
Bakımevlerinde kalan ve sürekli hastalığı olanların hepsi,
Sürekli akciğer ve kalp hastalığı olanlar (astım ve böbrek hastaları dahil),
Diyabet (şeker) hastaları,
Kalıtsal hemoglobin bozukluğu olanlar,
İmmunolojik (bağışıklık sistemi ile ilgili) hastalığı olanlar,
Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar (kanser hastaları, HIV=AIDS enfeksiyonu olanlar, organ nakli yapılmış olanlar, steroid ilaç alanlar, kemoterapi ya da radyoterapi uygulananlar),
Sağlık çalışanları,
Risk grubu hastaların ev halkı, yakın temasta olduğu kişiler,
6 ay – 18 yaş arasında olup uzun süreli Aspirin alanlar (Reye Sendromu gelişme riskini azaltmak için),
Grip mevsiminde hamileliğinin dördüncü ve daha sonraki aylarında olanlar,
Bu gruplarda olmasa da kişisel olarak kendisini aşı yoluyla korumak isteyenler.

Kimler aşılanmamalı?
Grip aşısı genelde güvenli aşılar arasında kabul edilmektedir. Ancak bazı koşullarda uygulanması sakıncalı olabilmektedir:

Yumurta alerjisi olan kişiler (yumurta yiyince dilde şişme, solunum güçlüğü, kan basıncında düşme gibi reaksiyon gelişenler),
Daha önce yapılan grip aşısında ciddi reaksiyon gelişen kişiler,
GBS olanlarda.

Ani başlayan ateşli bir hastalığı olanlarda ise, iyileşinceye dek aşı uygulamasının ertelenmesi gereklidir.

Her ülkenin kendi ulusal sağlık otoritesi o yıl için özgül aşı virüslerini ve aşı uygulama önerileri belirleyerek kamuoyuna bildirmelidir.

İnfluenza (Grip) Aşısı

——————————————————————————–
Genel Özellikler
İnfluenza A ve B tiplerinden birisi tarafından meydana getirilen akut bir solunum yolu enfeksiyonudur. Hızla yayılır ve birkaç yıl aralıkla görülen büyük salgınlar yapar. Virüsün A.B.C. olmak üzere 3 tipi vardır. Bölgesel salgınlar A tipi ile daha az olmak üzere B tipi ile meydana gelir.
Duyarlı bir toplum içine giren virüs, damlacık enfeksiyonu ile çok çabuk yayılır. Kuluçka süresi kısadır. 1-3 günlük kuluçka süresi sonunda, ateş kırıklık, vücut ağrısı üşüme ve burun akıntısı ile başlar. İnfluenza B ile oluşan enfeksiyonun belirtileri daha hafiftir. Tek tek görülen vakalarda hastalığı ayırt etmek zordur. Ancak salgınlarda kolaylıkla tanınır. Hastalığın şiddeti kişilerin yaşına ve salgından salgına değişir. Başka sorunlara neden olmayan vakalarda semptomlar 2-5 gün sürer. Yaşlılarda bitkinlik birkaç hafta devam eder. İnfluenzalı hastaların %10-20ésinde sekonder bakteriyel enfeksiyon sonucu zatüre gelişebilir. Özellikle yaşlılar ve kronik kalp damar hastalığı, akciğer, böbrek bozukluğu olan her yaştaki şahıslar ağır ve azda olsa ölümcül bir hastalık riski altındadır. Nadiren akut viral beyin iltihabı , kalp kası iltihabı, kalp kası iltihabı gibi sorunlar görülebilir.

Enfeksiyon sonrası virüse özel antikorlar (koruyucu cisimcikler) oluşur, ancak virüsün yapısını değiştirme özelliği her yıl yeni enfeksiyonuna yakalanma olasılığını arttırır.

Virüs hastalığın ilk üç günü boğaz salgılarından izole edilebilir ve tip ve suşu saptanabilir. Testlerde de influenza virüsünün tanısı yapılır. Hastalığın başlangıç döneminde ve aradan geçen iki hafta sonra alınan kan örneklerinde görülen antikor yükselişi ile hastalığa tanı konulabilir. İnfluenza virüsünün bulaşıcılığı 56 derece ısıtmakla ve ultraviyole ışınları ile formaldehit ile harap olur .

İnfluenz aşısı 60 yaşın altıdaki sağlıklı yetişkinlere üniversal bağışıklık için önerilmese de virüsün yayılmasında engelleyici rol oynar. İnfluenza aşısı Dünya Sağlık Örgütü’nün her yıl sirküle enden virüsleri saptayıp önerdiği influenza A ve influenza B suşlarından hazırlanmaktadır. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü tarafından o yıl için önerilen virüsten hazırlanmış aşıyla aşılanmalıdır. Çoğunlukla küçükte olsa her yıl virüste değişiklikler olduğu için, influenza aşısıyla her yıl aşılanmalıdır.

Aşı Uygulanması Gereken Durumlar
Hemen herkesin aşılanması uygun olmamakla birlikte, özellikle yaşlılara, kalp ve solunum yolu hastalığı olanlara, diyabetlilere, organ nakli yapmış olanlara önerilir. Risk altındaki hastalara bakım veren sağlık personeli de mutlaka aşılanmalıdır. 65 yaş üzerindeki yaşlılarda da aşılanması gerekir.

Aşı Yapılması Sakıncalı Durumlar
Yumurta ve yumurta ürünlerine alerjisi olanlarla tiomersal’e hassas alanlara aşı uygulanmamalıdır. Herhangi bir nörolojik reaksiyon daha sonraki uygulamalar için salınca olarak düşünülmektedir.

Yan Etkiler
Enjeksiyon yapılan yerde hafif kızarıklık, ateş ve ağrı olabilir. Hafif ateş, kırıklık duygusu, kas ağrısı gibi sistemik etkiler görülebilir. Aşı gebelere ise ilk üç aydan sonra önerilir.

Yaşlı Suistimali

——————————————————————————–

Hazırlayanlar:Dr. Sibel Kıran,Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı
Dr. Reyhan Uçkul, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı
Dr. Semih Şemin, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

Neden yaşlıya kötü davranılıyor?
Korunma ve Önlemler
Bakımı üstlenen bireyler için öneriler
Suistimal konusu son 35 yıldır ele alınmaktadır. Çocuk ve kadın suistimali kamuovu için ve tıbbi yönden öncelikli olarak dikkat çekici olsa da yaşamın her döneminde suistimal söz konusu olabilmektedir. Yaşlı suistimali bunun bir örneğidir. Yaşlı suistimali ile ilgili tanımlama ve terimler netleşmiş değildir.

Yaşlı deyimi, genellikle 60 ya da 65 yaş ve üstündekiler için kullanılmaktadır. Beklenen yaşam süresi arttıkça yaşlı nüfusta ortaya çıkan artışla birlikte yaşlı suistimalinin de artacağı düşünülmektedir. 1990 yılı verilerine göre dünya nüfusunun °/ 13′ünü oluşturan yaşlı nüfusun 2050 yılında % 25′e çıkacağı, 85 yaş üstü nüfusun da ikiye katlanacağı belirtilmekledir.
Amerikan Ulusal Araştırma Merkezi yaşlı suistimalini; fiziksel, duygusal, parasal, cinsel suistimal, ihmal ve yaşlının kendini ihmaline diğerleri olarak 7 başlıkta tanımlamaktadır.

1. Fiziksel
Yaşlıda ağrı, zedelenme ya da hastalığa yol açacak biçimde şiddet; tekme atma, itme, güç kullanma, engelleme ya da kötü niyetle ilaç uygulama biçiminde olabilmektedir.

2. Psikolojik
Tehdit, sözel ya da sözel olmayan kötü davranış, çevresinden ayırma, utandırma biçiminde gerçekleştirilen ve bir yıl içinde en az 10 kez yinelenmiş olan davranışlardır.

3. Parasal
Yaşlı kişinin parasını bilgisi ve gereksinimleri dışında harcamak ya da zimmetine geçirmek biçimindedir. Parasını, sosyal güvenlik kartını, kişisel eşyalarını çalmak ya da baskı yoluyla haklarını devralmaktır.

4. İhmal
Bakmakla yükümlü bireylerin (aile üyeleri, sosyal kurum çalışanları, özel bakıcılar), yaşlının günlük gereksinmelerini karşılamamasıdır. Diğer suistimal örneklerinde olduğu gibi, ihmal de ayrı başlıklar altında incelenebilecek biçimde; fiziksel, duygusal, parasal tiplere ayrılmaktadır.

Fiziksel; gözlük takma, diş temizliği gibi gereksinimlerin karşılanması, duygusal; sosyal uyarının sağlanmaması, uzun zaman yalnız bırakılması .
Parasal; yaşlı kişinin sağlıklı kalması ve bunu sürdürmesi için gereken eldeki kaynakların kullanılmaması biçimindedir.

5.Cinsel
Cinsel istismar, yaşlının rızası olmadan ya da rıza gösterme yetisi yokken cinsel tacize maruz bırakılmasıdır. Bu, aile üyeleri, arkadaşlar, bir kurumda kalıyor ise çalışanlar ya da diğer yaşlılar tarafından yapılabilmektedir.

6.Kendini ihmal
Kendini ihmal, yaşlı kişinin kendi sağlık ve güvenliğini bozacak davranışlarıdır. En iyi örnek, yaşlının çeşitli günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirmek için duyduğu yardım gereksinimini reddetmesidir.

7.Diğer türler
İnsan haklarını ihlal sayıları; yaşlının kişisel haklarına saldırıda bulunulması, değerine ve otonomisine saygı duyulmaması, zorla beslenmesi, zorla ilaç kullanılması, terk edilerek kendi haline bırakılması, gibi durumlardır.

Sıklık
Tanımlamalar yeterli olmadığı için yaşlı suistimalinin prevalans ve insidansı bilinmemektedir. Bir alan çalışmasında yaşlı nüfusun % 3-10′unun suistimale uğradığı ya da ihmal edildiği belirtilmektedir. Suistimal kurbanlarının yarısında fiziksel ve zihinsel kısıtlılık bulunduğu, olguların °/ 1′inin ciddi suistimal olduğu, en sık parasal suistimalin gerçekleştiği vurgulanmaktadır. Ancak korku, utanç, suçluluk duygusu ve bağımlılık nedeniyle suistimal bildirilmemekte, gerçek rakamlar daha yüksek olabilmektedir.

Genel olarak, suistimal ve ihmalin bütün ırklarda, sosyoekonomik ve kültürel yapılanmalarda olabildiğine dikkat çekilmektedir. Bazı çalışmalarda yaşlı suistimalinde cinsiyetler arası fark görülmediği belirtilmesine karşın, bir çalışmada:

Tipik kurban için: Yaşlı+kadın+fiziksel ve zihinsel sorun
Tipik suistimalci için: Erkek bakıcı+ alkol kullanımı özellikleri tanımlanmıştır.

60 olgunun incelendiği tanımlayıcı bir çalışmada yaşlı suistimali kurbanı olmanın 70 yaş üstündeki beyaz ve dul kadınlarda daha yüksek olduğu bulunmuştur. Irk ve suistimal tipi arasında ilişkinin araştırıldığı bir çalışmada beyazların daha çok fiziksel ve parasal suistimale uğradığı ve bunların da % 80′inin kendi evinde kalan yaşlılar olduğu belirtilmektedir.

Tanı
Suistimale maruz kalanlar acil servislere sık olarak başvurdukları için acil servis hekimlerinin suistimalin belirtileri konusunda daha dikkatli olmaları gerekmektedir. Çalışmalarda suistimale uğramış yaşlı kadın kurbanlarda özgül bir zedelenme çeşidi saptanamadığı belirtilmekte ve bundan yola çıkılarak acile gelen bütün yaşlılar için suistimal olasılığının da düşünülmesi gerekliliğine değinilmektedir.

Neden yaşlıya kötü davranılıyor?
Yaşlı insanlara karşı suistimal davranışı konusunda çeşitli varsayımlar tartışılmaktadır. Psikososyal ve kültürel etkenler göz önüne alınarak suistimalin oluştuğu durumlar dört başlıkta gruplanmaktadır:

1.Yaşlının fiziksel ve zihinsel yetersizliği :Yaşlı kişilerin kırılgan, zayıf ve bağımlı olmalarının suistimal için dolaylı risk etkeni olduğu kabul edilmektedir. Fiziksel ve zihinsel yetersizlik ise kişinin kendini koruma ve kurtarma yeteneğinin olmayışı nedeniyle doğrudan risk olarak ele alınmaktadır.

2.Bakıcının stresi :Yaşlının bakımını üstlenenin stres altında olmasıdır. Yaşlının alkol ya da ilaç bağımlılığının olması, sürekli düşmesi, inkontinansları, şiddet içeren sözel davranışları ile bakımı üstlenen aile bireyinin ya da kurum çalışanının gelirinin az olması ile işyerine ait diğer sorunların birleşmesi, bakıcının kızgınlık ve antagonizmini hastaya ya da yaşlıya yöneltmesine ve sonuç olarak istismara neden olabilmektedir. Ancak bu teori aynı stresleri yaşayan ve kendi aile bireylerince bakılanlarda suistimalin daha az görülmesini tam olarak açıklamamaktadır. Bu nedenle stres suistimalin nedeni olmaktan çok tetikleyici olarak kabul edilmelidir.

3.Kuşaklar arası şiddet aktarımı
Şiddet ve suistimal öğrenilen bir davranıştır ve kuşaktan kuşağa geçer. Yaşlının bakımını üstlenenin, aile bireyleri ya da bir kurum olmasından bağımsız olarak suistimal yansıyan şiddet biçiminde ortaya çıkabilir.

4. Suistimali yapan kişinin psikopatolojisi :Bakıcının ilaç ya da alkol bağımlılığı, kişilik bozuklukları, zihinsel geriliği, demansı olduğu durumlarda suistimal ve ihmal ortaya çıkmaktadır. Aile içinde bu tür sorunları olan kişiler, çalışmadıkları için evdeki yaşlının bakımını tek üstlenen kişi olabilmekte, bu da riski arttırmaktadır.

5.Diğer risk etmenleri: Yaşlı ile suistimalci arasında yaşam düzeninden kaynaklanan, suistimalcinin kurbana bağımlılığı (bazı ülkelerde, yaşlı bakımını üstlenenlere devlet para yardımı sağlamakta ve bu da kendilerine ekonomik katkı olması için yaşlının bakımını üstlenmek isteyen; uzak akrabaları, gönüllü aileleri gündeme getirmektedir. Bu durum yaşlı bakımının özensizce üstlenilmesine neden olabilmektedir), yaşlının suistimal eden kişiye bağımlılığı ve sosyal ayırımından kaynaklanan nedenlerdir.

Korunma ve Önlemler
Suistimalin yarattığı durumların tedavisi; ilkyardım, değerlendirme, uzun dönemli bakım olanakları, eğitim ve engelleme aşamalarını içeren çok yönlü yaklaşımları gerektirmektedir. İlk yardım ve acil poliklinikleri, olguların saptanması yönünden önemli bir değer taşır. Bir çok hastanede takım çalışması sağlayan hizmet birimleri kurulmaktadır. Hekimler, hemşireler, yöneticiler, sosyal hizmet uzmanları, hukukçular bu birimler içinde yer alması gerekli görülen meslek gruplarıdır. Bu tip birimler suistimalin fiziksel belirtilerini tedavi ettikten sonra hastanın güvenliğini sağlamak, yaşlı kişiye daha iyi, güvenli ve huzurlu bir yaşam olanağı sağlayabilmek için çok önemlidir. ” Suistimalin çözümünün kendi kendine olamayacağı ve ortadan kalkmayacağı, zamanla da artacağı”nın toplum tarafından kavranabilmesi için, sağlık hizmeti sunanların uygun yaklaşımları ve eğitim ön koşuldur. Uzun dönem yaklaşımları bireysel özellik ve gereksinimlere göre değişiklikler gösterir. Bireyin işlevsel durumu, yaşadığı çevre ve yetilerine göre değerlendirilmelidir.

Temel bakımı gerçekleştirebilmek için hangi hizmetlerin gerektiği belirlenmelidir. Yardımın kurumsal olması, güvenlik planı geliştirebilmeyi, olguları atlamayarak sorunu çözebilmeyi ve olası olguları da korumayı sağlayacaktır. Bir çok ülke için bildirim yasal sorumluluktur ve yaptırımları vardır.
Suistimal ve ihmal olasılığını ortadan kaldırmak, suistimali azaltmak, kontrol altında tutmak ve engellemek için:

1. Bakım veren kurumların düzenlenmesi ve kişilerin streslerini azaltmak
2. Yaşlı suistimali konusunda eğitimli olmak
3. Erken bulguların farkında olmak
4. Suistimale yol açacak durumlardan kaçınmak
5. Sağlık ve bakımı veren profesyonellerin bir takım halinde çalışmasını sağlamak gerekmektedir.

Özellikle yaşlı bakımını üstlenen bireyler için,
destek programlarının geliştirilmesinin önemi üzerinde durulmaktadır. Bu tip destek programlarına katılanların verdikleri bakım niteliğinin, katılmayanlara göre anlamlı ölçüde daha yüksel

Yetişkin Bağışıklamasında Özel Durumlar

——————————————————————————–

Gebelik
Bağışıklığı Baskılanmış Hastalar
Seyahat Edenler
Meslek Riskleri
Toplu Yaşanan Yerde Kalanlar
Gebelik
Bağışıklamanın gebelikten önce tamamlanması idealdir. Ancak seyahat, salgın gibi nedenlerle gebelik döneminde aşı uygulanması gerekebilir. Bununla birlikte kızamık, oral tifo aşısı, oral polio, kabakulak ve kızamıkçık gibi canlı aşılar gebelerde kesinlikle kontrendikedir. Kızamıkçık aşısı uygulanmasından sonra iki ay süreyle gebe kalınmaması önerilmektedir. BCG aşısı da gebelere önerilmez.
Grip, Hepatit B, Hepatit A, san humma, kolera, meningokok A ve C, inaktivite poliomyelit aşıları gebelere uygulanabilir; ancak riskli temas, seyahat gibi zorunluluklar söz konusu değilse aşılamaya gerek yoktur. Şüpheli ısırık halinde kuduz aşısı uygulamasından kaçınılmayacağı için HDCV veya vero inaktive aşıla kullanılmalıdır.

Yenidoğan tetanozunun önlenmesinde gebelerin tetanoz aşılaması önemli yer tutan Tetanoz aşısının iki doz uygulandığı bu şemada dozlar arasında en az dört hafta bulunmalı, ikinci doz en geç beklenen doğum tarihinden iki hafta önce yapılmalıdır.

Bağışıklığı Baskılanmış Hastalar
Kronik böbrek hastalığı, malignite, diabet, HIV infeksiyonu, kronik karaciğer hastalığı, aklolizm, Hodgkin hastalığı, multipl myeloma vb hastalıklar kemoterapi, kortikosteroid, indometazin vb tedavi uygulamaları, dalağın alınmış olması bağışık baskılanmasının nedeni olabilir. Bağışıklığı baskılanmış hastada, araya girecek infeksiyonlar ciddi tehlike yaratabileceğı için bu hastalarda bağışıklamaya ayrıca önem vermek gerekir. Bu hastalar için grip, Haemophilus influenza tip B (Hib), zatüre, hepatit B aşı programları planlanmalıdır. Aşılama içi. mümkün olduğunca hastalığın stabil bir dönemi tercih edilmelidir. Kemoterapi. radyoterapi, kortikosteroid kullanımı gibi önceden planlanabilen durumlarda fırsat varsa başığık baskılanması oluşmadan önce bağışıklama yapılmalıdır-. Splenektomi yapılanlarda pnömokok(zatüre) infeksiyonlarına yatkınlık arttığı için mümkünse ameliyattan bir ay kadar önce pnömokok(zatüre) aşısı yapılmalıdır.

Bu nedenle diğer yetişkinler için yapı önerilmeyen pnömokok(zatüre) ve hepatit B aşıları mümkünse antikor düzeyi ölçim yapılarak immünosüpresif(bağışıklığı baskılanmış) hastalarda 5-6 yıl sonra tekrarlanmalıdır.

Bağışıklığı baskılanmış hastalarda ciddi hastalık tablolarına yol açabileceği kızamık, oral tifo aşısı, oral polio, kabakulak ve kızamıkçık gibi canlı aşılar kesinlikle yapılmamalıdır. Salgın, seyahat gibi gereklilik halinde inaktive aşıların bağışıklığı baskılanmış hastalara uygulanmasında sakınca yoktur.

Seyahat Edenler
Uluslararası yolculuklarda uygulanacak olan aşılar üç grupta toplanır:

Grup 1- Kanunen zorunlu aşılar: Halen bu grupta sadece sarı humma yer almaktadır.
Grup 2- Herkese önerilen aşılar: Herkesin tetanoz, difteri, poliom; karşı bağışıklılığının olması gereklidir.
Grup 3- Risk halinde uygulanması gereken aşılar:
Tifo, kolera, hepatit A hapatit B, meningokok, japon ensafaliti, kuduz aşıları bulaşma riskinin iyi olduğu durumlarda uygulanmalıdır.
Uluslararası yolculuk yapanlar üç kategoriye ayrılabilir:
Kategori 1- İş nedeniyle seyahat edenler ve vapur yolculuğu yapanlar. nellikle şehir merkezlerinde, birkaç. günlüğüne ve iyi hijyenik koşullarda kalırlar.
Kategori 2: Turların düzenlediği tatil programıyla yolculuk yapanlar, Şehir merkezleri ve kırsal alanlarda, değişik hijyenik koşullarda kalırlar.
Kategori 3: Gelişigüzel, bireysel yolculuk yapanlar. Genellikle kötü hijyenik, koşullarda kalırlar.
Vektörlerle bulaşan infeksiyonların hijyenik koşullara bağlı olmaksızın herkes için risk taşır.
Meslek Riskleri
Kan yoluyla bulaşan hastalıklar,sağlık personeli için meslek riski oluşturur. Bu grup hastalıklardan sadece hepatit B den aşı ile korunma olanağı vardır.

Hepatit B bağışıklanması delta hepatit için de önlem oluşturacaktır. Sağlık Hizmeti veren doktor, diş hekimi, hemşire. ebe. teknisyen, hizmetli, öğrenci dahil herkes hepatit B aşı programına alınmalıdır. Sağlık Bakanlığı bir genelge ile Aralık 1996′dan itibaren “sağlık personelinin hepatit B’ye karşı bağışıklanması” programını uygulamaya koymuştur. Aşılanma öncesinde kişinin hepatit B virüsüyle (HBV) karşılaşıp karşılaşmadığı kontrol edilmelidir. Hepatit B markerlarının negatif bulunduğu personel öncelikle 0-16 ay; gerekirse 0-1-2-12 ay şemasıyla aşılanır.Hepatit B markerları pozitif saptanırsa aşı şemasına devam etmeye gerek yoktur.

Ayrıca sağlık personeline, karşılaşma riski çok olduğu için her yıl grip aşısı yapılması da yararlı olacaktır. Bunların dışında bağışık olmayan sağlık çalışanlarına kızamık, kabakulak aşısı önerilmektedir.Vahşi hayvanlarla teması olan avcılara, laboratuar çalışan arına, veteriner hekimlere, ornan işçilerine profilaktik kuduz aşısı yapılmalıdır. Hücre kültürlerinde üretilen aşılar 0-7-21 veya 28. günlerde (toplam üç doz) veya bir ay arayla iki doz kas içi/ deri altı yolla uygulanır. Bir yıl sonra rapel yapılır. Böylece iki yıl koruyuculuk sağlanır.

Bu meslek gruplarında tetanoz aşısı rapellerinin aksatılmaması da önem taşır. Rapel aşılarında Td’nin(Tetanoz) tercih edilmesi yararlı olacaktır. Berberler ve manikürcülere hepatit B bağışıklaması önerilmektedir.

Toplu Yaşanan Yerde Kalanlar
Ceza – islahevi, huzurevi, kreşler, yatılı okullarda kalanların ve buralarda görevli olanların (öğretmen, bakıcı, hizmetli, gardiyan, vb) hepatit A, hepatit B, influenza(grip) riski yüksek olduğundan aşılanmalıdırlar. Yaşla ilgili olarak kızamık, kabakulak, su çiçeği ve pnömokok(zatüre) bağışıklaması da ele alınmalıdır.